Te lo Perdiste – Rogelio Álvarez

Si formación SECIB terminó el año 2023 con una presentación en su ciclo de webinarios donde se mostraba como el flujo digital y los procesos de digitalización pueden hacer más predecible, más versátil y sencilla en cuanto a morbilidad se refiere en procedimientos otrora más cruentos como puede ser los implantes cigomáticos. Gracias al grupo universitario de cirugía bucal de la UIC, a los desarrollos científicos del Dr. Jorge Bertos y su equipo en el máster de cirugía bucal https://secibonline.com/te-lo-perdiste-jorge-bertos/

El año 2024 comenzamos en SECIB Formación  con una presentación estelar en cuanto al tema a tratar “Comunicaciones OROANTRALES: diagnóstico y tratamiento” a cargo del Dr. Rogelio Álvarez Marín de la Universidad de Sevilla, presentado y moderado por parte de SECIB por la Dra. Maribel Gonzalez.

La comunicación oroantral (o buco-sinusal) es una situación, normalmente como complicación posquirúrgica, que se da en el maxilar. Adquiere su relevancia porque dados los usos actuales se ve cada vez más. A las situaciones clásicas en las que se desarrolla como complicación en extracciones “traumáticas”, se suma la proliferación de actuaciones quirúrgicas de inserción de implantes que requieren estrategias “extremas” de regeneración óseas en situaciones de maxilares atróficos.
El Dr. Álvarez la definió como una condición patológica de solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno maxilar. Destacando que la causa más frecuente es IATROGENICA. En su mayoría se ha producido como consecuencia de actuaciones del profesional en distintas situaciones de cirugía bucal: extracciones, colocación de implantes, tratamientos quirúrgicos de Quistes etc. También existen de causa NO IATROGENICAS secundarias a traumatismos o en relación con procesos sépticos del seno maxilar.
Es importante destacar que la IATROGENIA, aun formando parte del grado de incertidumbre inevitable que se da en todo proceso quirúrgico, gracias a las tecnologías actuales se debe minimizar, prevenir y de alguna forma informar al paciente de su posibilidad (consentimiento informado). Esto nos evitará muchas explicaciones, que en muchos casos “a posteriori” suenan a “excusas”. Según explicó el Dr. Álvarez este sería un caso típico de esta situación.

Destacó que la clasificación de estos procesos es importante porque ello va a definir el manejo terapéutico de las mismas. Así explicó que estos procesos se van a clasificar con relación al ORIGEN en Iatrogénicas y No Iatrogénicas. En relación con la LOCALIZACIÓN: Alveolosinusales, Palatosinusales y Vestibulosinusales o por el tipo de HISTOLOGIA en Comunicación Oroantral cuando No tiene epitelio cicatrización espontánea, Fístula Oroantral presenta epitelio de revestimiento es una situación más avanzada o PseudoPólipos sinusales que es una situación más a cronificada con herniación del revestimiento antral.

Diagnostco se basa en la exploración intraoral síntomas en relación con lo que el paciente refiere o la Maniobra de Valsalva donde se observa el paso de aire o liquido de una cavidad a otra. La Sintomatología muy variable dependerá del tiempo y tamaño de la comunicación: comunicación no suele dar dolor salvo que haya infección en relación con sinusitis y se puede referir como tensión en la zona.

En la Radiografía periapical convencional se puede ver la discontinuidad de tejido óseo en el suelo del antro (“solución de continuidad”). Y la técnica Radiográfica más recomendada es la OPG por la visión general que aporta. Y el CBCT es la prueba más recomendada a la hora de planificar el tratamiento a realizar.

Según explicó el tratamiento varía según tres factores: Tamaño de perforación, Presencia de infección o presencia de epitelización. Si hay infección lo primero que hay que hacer es tratarla. No se puede hacer ninguna intervención quirúrgica sin tratar previamente el proceso infeccioso activo mediante lavados de seno con solución antibiótica durante semanas asociada o no con antibioterapia vía sistémica.

En el caso de fistula oroantral por sinusitis o cuerpos extraños el tratamiento de elección es, por el ORL, mediante abordaje endoscópico transnasal con lavados y eliminación de dicho “cuerpo extraño”.

Para el cierre a nivel oral, una vez solucionado el proceso infeccioso y en caso de que no haya cierre espontáneo, apuesta por los colgajos de desplazamiento. Dependiendo de la localización de la comunicación y el tamaño de la mismo distingue tres tipos:

Colgajo Vestibular es el más utilizado cuando la zona a cubrir es accesible, si hay fistula, extirparla, la única “pega” es la perdida secundaria de fondo de vestibulo y perdida a nivel vestibular de encía insertada.

Colgajo Palatino: Tiene muy buena vascularización basado en la arteria palatina mayor. Está recomendado para la zona de premolares, no tanto para molares. Hay que tener precaución en pacientes anticoagulados. Destaca por ser causante de bastante morbilidad, ya que es una escisión a espesor total con rotación y dejando el cierre de la zona donante a cicatrización por segunda intención. Describió la técnica y definió que la disección debe ser cuidadosa para no obliterar la arteria y con un desplazamiento cuidadoso alcanzando el defecto sin tensión.

Colgajo de Bola Adiposa Bichat: recomendable para el tratamiento en la zona de comunicación en molares, sobre todo en terceros molares. Indica que se pueden mejorar los resultados si asociamos con colgajo Vestbular. En la técnica insiste que se debe hacer la disección con tijera roma. Explicó la técnica de extracción de “la Bola” de forma muy precisa y minuciosa explicando que debe de ser pediculada, que hay que tener claro en que terreno nos estamos moviendo y ser muy respetuoso. No usar instrumentos cortantes. Las complicaciones más frecuentes son el hematoma y la hemorragia.
Concluyó considerando al colgajo vestibular como el más versátil y con el que se solucionan la mayoría de las comunicaciones.

Después de referenciar la bibliografía cuyas fuentes que le han permitido preparar esta ponencia, de la misma destaco el Libro del Dr. Mateo Chiapasco como un libro a contar indispensable como “fondo de armario” si haces un mínimo de cirugía bucal en tu actividad. Terminó explicado varios casos clínicos, asegurando que en la práctica en la mayoría de las situaciones de comunicación oroantral que no se resuelven espontáneamente, en la estrategia quirúrgica se combinan varias técnicas. Donde se puede conjugar la interposición de tejido conectivo pediculado de paladar y colgajo de cubrimiento vestibular, por ejemplo.

Presentó una nueva estrategia quirúrgica, ilustrado por un caso cedido por el Dr. Juan Alberto Fernández, donde “la máxima recomendación” es que en cirugía “menos es más”, mostrando una técnica combinada de inserción de además de injerto óseo autólogo de otra zona donante combinada con inserción de injerto de tejido conectivo libre tomado incluso con punch.
Siguió un turno de preguntas, donde además de las felicitaciones, destaco las intervenciones del de espectadores con el Dr. Gay Escoda. Como apreció la moderadora todo un orgullo que el Dr. Gay estuviera tan atento a la exposición del Dr. Rogelio.
El ponente demostró tener mucha experiencia y practica en el manejo de estas complicaciones y la moderadora cerró la sesión invitando al ponente a preparar otra webinar monográfica sobre la técnica de extracción y uso de la “Bola adiposa de Bichat” en distintas indicaciones. Espero que SECIB y la Dra. B García Mira responsable en la actual junta de la sección de Formación, lo tenga en cuenta.
En definitiva, otro acierto SECIB. En este sentido se anuncia que para la próxima, el día de febrero se presentará a la Dra. Leticia Bagán Debón junto con el Dr. Mario Pérez-Sayáns García que hablará sobre las “Perspectivas actuales sobre la osteonecrosis inducida por fármacos: diagnóstico y manejo”. Tema recurrente por la trascendencia que tiene en relación con la cantidad de pacientes que están tratados con medicación para prevención de osteoporosis y que en muchos casos son pacientes donde la demanda para tratamientos quirúrgicos orales que interesa a la cicatrización ósea es alto, en todas sus modalidades. Donde una vez más la “historia clínica” se demuestra como el “arma” más eficaz para prevenir problemas.

Para no perdérselo.

Fdo. Dr. A de Juan y Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

BTI Actualización en implantología Oral

Te lo perdiste: Jorge Bertos

Los pacientes con edentulismo total y con rebordes alveolares en maxilares muy atróficos, sin casi tejido óseo alveolar, es una de las “fronteras” en la rehabilitación protésica a “conquistar”, a fin de conseguir una funcionalidad masticatoria, fonatoria y estética digna.
Además, de la escasez de tejido de soporte necesario para estabilizar suficientemente estas estructuras protéticas rehabilitadoras, en estos pacientes pueden concurrir otros factores que van a determinar el manejo terapéutico de una forma muy determinante. La edad del paciente, su expectativa vital, las posibles enfermedades o situaciones de salud concurrentes en relación su condición de salud general, el tiempo en que lleva en una situación de precariedad con todos los sistemas compensatorios “agotados” y el historial de tratamientos odontológicos más o menos acertados o fallidos que han soportado, son factores que hay que tener muy en cuenta en el diagnostico. A fin de conseguir definir un plan terapéutico con la estrategia de técnicas quirúrgicas, en este caso, más adecuada, más predecible y con menos morbilidad. Que nos garantice un pronóstico a corto, medio y quizás no tan largo plazo suficientemente satisfactorio.
Con todo esto, actualmente gracias a los desarrollos de la tecnología digital, a la aplicación de la inteligencia artificial, se están abriendo nuevos “caminos” que permiten ser más preciso y eficiente a la hora de acometer situaciones que antes resultaban demasiado cruentas. Abriéndose un abanico amplio de estrategias a la hora de afrontar este tipo de situaciones que se nos presentan en los pacientes en esta situación de maxilares muy “deteriorados”. Véase las crónicas de los Congresos SECIB Córdoba 2023 y Pamplona 2022 en nuestra web.

En este sentido SECIB con la colaboración de la Dra. Berta García Mira presentó esta interesante webinar el 23 de noviembre a las 21 horas, donde se muestra un interesante protocolo íntegramente digital desarrollado por este grupo de la UIC, aprovechando la capacidad del actual desarrollo de los flujos digitales:

El Dr. Jorge Bertos Quílez es profesor y coordinador máster de implantología oral en la Universidad Internacional de Cataluña de Barcelona.

Se presentó un protocolo, como hemos dicho, original desarrollado por ellos en la UIC. Para la rehabilitación con prótesis fija en maxilares extremadamente atróficos estabilizada con implantes cigomáticos, de una forma totalmente predecible y menos cruenta, gracias a los nuevos desarrollos media cirugía guiada que describe como cirugía 3D customizada.

Explicó que el origen de este tipo de cirugía con implantes cigomáticos son técnicas “antiguas”, datándolas ya en época de Branemark, donde se empezaron a desarrollar modos quirúrgicos para anclar las fijaciones esqueléticas en la zona de los arbotantes de fuerza de los maxilares del hueso Malar.
Define como compleja la técnica quirúrgica clásica. Explicó como a lo largo de los años se han ido modificando y buscando soluciones para poder hacer la técnica menos engorrosa, de menor morbilidad y más predecible. Él mismo dedico su tesis doctoral al estudio de estas técnicas. Y en este proceso, explicó como el desarrollo digital aporta herramientas para poder desarrollar protocolos quirúrgicos guiados que fueron dando fiabilidad en cuanto a generar más precisión con relación a la consecución de objetivos y a menor morbilidad. En la actualidad el desarrollo digital permite generar guías quirúrgicas más precisas y estables que permiten que esta solución no sea exclusiva para pacientes “muy extremos”, sino que pueda ofrecerse a pacientes, con ciertas características, pero que busquen otras “prestaciones” a la hora de rehabilitar un maxilar totalmente edéntulo. Insistiendo que la base de todo está en la confección o diseño de una prótesis adecuada que va a condicionar y será la guía inicial que nos va a indicar o no estas técnicas. Aconsejando de inicio que las prótesis finales, por ahora, sean de resina.

Indica esta solución en:
• Pacientes edéntulos completos.
• Con insuficiente volumen óseo en su proceso alveolar maxilar.
• Con prótesis previas desajustadas y que se imposible ajustarlas por técnicas tradicionales.

Explicó que se comienza con el diseño de la prótesis completa “tradicional” maxilar previa, bien con técnica analógico o digital. Una vez diseñada esta prótesis, se customiza para poder asociarla mediante CBCT al cráneo del paciente, a fin de determinar la posición de los implantes cigomáticos más óptima con su emergencia adecuada protésicamente determinada. Considerando esta emergencia en la zona de incisivos laterales/ caninos y en la zona entre segundo premolar y primer molar. A razón de dos fijaciones por hemimaxilar, uno anterior subperióstico con anclaje malar en la cigoma y el posterior más intraóseo transcigomático.

En cuanto a la técnica quirúrgica, explicó, que el abordaje inicial es una incisión transcrestal típica, algo hacia paladar buscando más espesor tejido blando, es decir para conseguir más encía queratinizada hacia vestibulo. Con descarga vestibular en distal, a nivel de los segundos molares para facilitar la elevación un amplio colgajo vestibular. Donde el área a insertar este alejada de las zonas de incisión de abordaje y además tener más facilidad de acceso al fascículo adiposo de Bichat. El despegamiento debe ser completo hasta la espina nasal, se debe identificar la salida de los nervios infraorbitarios, descubriendo lo más posible el hueso malar.

La férula-guía es de hemimaxilar, es decir una por cuadrante. Ha de estar más inmóvil posible, con cuatro puntos de apoyo: dos subnasales, uno crestal-distal y otro submalar. Ambas guías compartirán los dos apoyos subnasales, garantizan y verificando este hecho, la correcta planificación. Además, estas férulas-guía están diseñadas para que las fresas sean refrigeradas con irrigación y con ventanas de verificación de la ubicación de cada implante. Sucesivamente se insertan en una hemimaxilar o cuadrante. Retirando la férula-guía del primer “campo” quirúrgico, para insertar y fijar la otra férula-guía en el otro cuadrante, usando como se ha dicho los mismos anclajes subnasales, procediendo a insertar una vez estabilizada, las fijaciones contralaterales determinadas.

Destacó que, con esta técnica, además de la precisión, se reduce el tiempo quirúrgico ostensiblemente pasando de 4 horas de intervención a un máximo de hora y media. Solo usando sedación consciente en vez de la necesidad de anestesia general en las técnicas clásicas.

Una vez estabilizados y fijados los implantes, una vez desinsertadas las férulas guías, se coloca el estabilizador de la prótesis provisional, utilizando los mismos puntos de fijación de las guías quirúrgicas anteriores, a saber, subnasales y submalar. Este estabilizador de prótesis permite solidarizar la prótesis inmediata a fin de hacer el rebase pertinente para solidarizar a esta las fijaciones que ajustan a los pilares transepiteliales que la estabilizaran a los implantes.
Permitiendo que en el de tiempo preparación de dicha prótesis en el laboratorio, se pueda terminar con la adecuación de los tejidos blandos a los implantes con el cierre por primera intención del colgajo sin tensiones, aunque sea de forma parcial.

Propuso cubrir la zona extraósea de los implantes con la herniación del tejido adiposo de Bichat, fijándola esta hacia la zona medial en ambos lados al tejido blando de la zona subnasal. Consiguiendo dar volumen a la zona alveolar vestibular y sobre todo evitar la dehiscencia de la superficie del metal de los implantes por “decúbito inverso”, generando suficiente tejido cobertor. Terminado con sutura del colgajo sin tensión y suspensoria de mesial a distal, no dando importancia a que quede exposición del tejido adiposo herniado a distal y fuera de la zona de los pilares trans-epiteliales, por la capacidad de este de epitelizar en segunda intención. En este tiempo y en laboratorio se prepara la prótesis rebasada y se fijan los aditamentos que permiten estabilizar la prótesis inmediata.

Esta no solo ayuda a la función y estética precoz de toda la rehabilitación, sino que además su diseño debe ayudar a estabilizar y dar soporte a los tejidos en cicatrización y debe tener un diseño de la zona mucosa tan “biofaborable” que permita que estos maduren adecuadamente.
Aunque esta primera prótesis inmediata aconseja sea de resina, anuncia que gracias a la tecnología digital se está trabajando con prótesis con materiales como el carbono para la zona que de la encía protésica combinada con los dientes cerámicos.

Acabó su exposición con datos bibliográficos de trabajos en los que destaca la fiabilidad de estas técnicas de combinación y programación digital en cuanto a discrepancia de la colocación final de los implantes y su planificación. Concluyendo que estas son debidas sobre todo a la elastcidad del material de la férula y en todo caso hacia angulación externa que podría considerarse más favorable y en todo caso muy asumibles.

A esta didáctica “webinar” siguió un interesante debate. Donde se puso de manifiesto el interés suscitado y la capacidad que estas técnicas, aunque de uso limitado por la tipología de los pacientes, para cobrar interés. Dadas las distintas posibilidades de manejo según las distintas “escuelas”. Sobre todo, por como el desarrollo digital y la IA está influyendo actualmente, siendo un claro ejemplo la presentación del Dr. Jorge Bertos y el desarrollo de este “Protocolo 360º Digital para cirugía cigomática”.
Desarrollo que según destacó es un trabajo de un gran equipo, que yo considero que es la clave para de este magnífico resultado. interesantísima aportación.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB. Pero si no lo viste en directo y eres socio SECIB podrás visualizarlo en la página web de SECIB en el apartado “acceso socios”. Donde entre otras cosas de interés para tu ejercicio profesional, están colgados esta y otras interesantísimas presentaciones de los Webinars anteriores.

…. ¡¡Para no perdérselo!!
 
 
Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com
 

Te lo perdiste: Rui Figueiredo

WEBINAR “Formación SECIB”

“Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar” Dr. Rui Figueiredo

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos

Tras la cita de Córdoba en el exitoso congreso anual de SECIB (ver crónica en la página web de SECIB On Line) se reinicia el ciclo de conferencias On Line de “SECIB Formación”. En esta ocasión el 19 de octubre a las 21 horas la Dra. Berta García Mira de SECIB presento a el Dr. RUI FIGUEIREDO, que habló de las “Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar”. Tema muy interesante dada su repercusión en la práctica diaria, explicando en parte el éxito de convocatoria de esta “webinar on line”. Por otra parte, este éxito habría que achacarlo al carisma y poder de convocatoria que ya atesora el Dr. Rui Figueiredo. Por todo ello congregó un importante número de inscritos y asistentes en directo, consiguiendo hasta ahora el “récord” en cuanto a número de asistentes entre
las distintas ediciones en este ciclo de “webinarios” programados por “Formación SECIB”. Todo un acierto.

El Dr. Rui Figueiredo que ha sido miembro de la junta directiva de SECIB, es Doctor en Odontología, Máster de Cirugía e Implantología Bucal por la Universidad de Barcelona. Especialista en Cirugía Oral en Portugal. Profesor Agregado de Cirugía Bucal y Coordinador del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial en Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud en la Universidad de Barcelona. Desplegando una gran actividad científica, reconocida en la importante producción investigadora que atesora.

Comenzó su presentación agradeciendo a SECIB y a la Dra. Berta García su implicación en la formación en calidad con la cirugía Bucal. Y comenzó afirmando que:
“No se debería iniciar un procedimiento quirúrgico, si no se sabe enfrentar a sus posibles complicaciones …”

Explicó que en cuanto a las técnicas de regeneración ósea guiada en el maxilar que conocemos como “elevación de seno” existirían dos técnicas clásicas que se diferencian en relación con el tipo de abordaje:

  • Abordaje Trascrestal: usando distintos instrumentos “elevadores” “compactadores” bien rotatorios o manuales y a través del reborde alveolar en su “cenit”, conseguir hacer espacio debajo de la membrana del seno para introducir bio material o injerto
    autólogo que permita colocar los implantes programados. De esta técnica resalta que la tasa de éxito y supervivencia de los implantes colocados baja si existe menos de 5 mm de tejido óseo residual. Y por tanto está indicada cuando al menos existen estos 5 mm de tejido óseo residual y buscamos una ganancia de 2 o 3 mm.

  • Abordaje Lateral: esta técnica se realiza abriendo una “ventana” lateral alta en la zona del fondo de vestíbulo intraoral a través de un colgajo de espesor total, a una altura del maxilar apropiada determinada e identificada con CBCT. Se realiza mediante osteotomía
    con distintos tipos de instrumentos según preferencias. Separando, despegando, elevando la membrana del seno a fin de conseguir espacio para el rellenado con bio materiales o con tejido óseo autólogo. Indicada cuando el espesor de tejido óseo residual es menor de 5 mm o en otras conveniencias del cirujano o necesidades de rehabilitación.

El seno maxilar, según explica Rui, es el sitio ideal para hacer regeneración ósea (RO), donde las condiciones son excelentes para que el tejido óseo regenere, pero no está libre de complicaciones, clasificándolas en:
1. Complicaciones Intraoperatorias, se manifiestan durante el procedimiento.
2. Complicaciones Postoperatorias inmediatas al de pocas horas de haber realizado y finalizado el procedimiento operatorio.
3. Complicaciones Posoperatorias tardías que se desarrollan al de unos días o incluso semanas tras finalizar el procedimiento.

Complicaciones Intraoperatorias:

Según explica, la complicación más prevalente durante las maniobras de o bien osteotomía o bien de despegamiento es la Perforación de la membrana sinusal.

Dio claves para poder predecirlas, indicando factores que favorecería la perforación … como son el uso de fresado de demasiado agresivo, la existencia de septos sinusales enseñando a identificarlos, recomendando evitar empezar a despegar en su proximidad. Identifico también como riesgo de perforación la existencia de altura ósea residual ósea mínima, aconsejando ser muy cuidadoso. Aconsejó que al despegar la membrana se debe empezar por los puntos más sencillos y accesibles dejando los septos para el final. Consiguiendo con el despegue previo lejano a la zona del septo que la membrana sea más laxa y flexibilidad evitando que la tensión de la membrana favorezca su perforación. Otro de los factores favorecedores sería el espesor de la membrana tanto por exceso como por defecto.

Para disminuir el riesgo de perforación recomienda entre otras técnicas de osteotomía, a la hora de hacer “la ventana” en la pared ósea, el uso por ejemplo de tecnología piezoeléctrica. En caso de usar instrumentos rotatorios como la “pieza de mano” quirúrgica recomienda usar fresas de diamante de grano fino cuyo corte es menos agresivo y más paulatino. Pero entre estas, aconseja de forma especial el uso de los “rascadores de hueso manual desechables de un solo uso” para hacer este acceso de la ventana al seno, permitiendo una osteotomía más progresiva, además con esta técnica permite “recolectar” hueso autólogo para injertar.
Al hacer la separación con las “cucharillas de elevación” recomienda su uso por la parte “roma” y siempre estar en contacto con la pared ósea interna del seno, disecando o despegando sin empujar la membrana.
De todas formas, concluye que la perforación de la membrana NO es motivo para “abortar” el procedimiento, ni determinante a la hora influir en el fracaso o éxito del tratamiento. Siempre y cuando sepamos cómo manejarnos ante esta situación.

Así describió como se puede solucionar. Primero, una vez producida la perforación hay que evitar seguir despegando por la zona próxima a esta. Hay que seguir despegando, pero por otra zona más alejada, que permita reducir la tensión de la membrana, que hará que el área perforada se reduzca en sí mismo aprovechando su el efecto elástico por un lado y por la pérdida de tensión por otro. Aconsejando el uso de una membrana reabsorbible de colágeno ante una perforación. Colocándole de barrera, teniendo la precaución de dejar un borde de esta asomando por la ventana en su parte superior, a fin de tener control para que no se desplace en el rellenado con el injerto.
La Hemorragia intraoperatoria por perforación de Vasos en la osteotomía o en el despegamiento, es otra de las complicaciones intraoperatorias que se describieron. A veces estos vasos sanguíneos se ven en los CBCT si son de suficiente tamaño y tiene trayectos intraóseos, pero si no puede que no se vean esto no quiere decir que no existan. Según refiere Rui, afortunadamente son de calibre pequeño y no conllevan a peligro “vital”. Pero estas hemorragias complican por ser molesto y por “ensuciar” el campo operatorio.

Describió distintas formas de coaptación entre las que destaca maniobras compresivas, sutura y de pinzado con mosquito, desaconsejando el uso de “cera de hueso” por poco biocompatible o el uso de bisturí eléctrico en zonas intraóseas por producir osteonecrosis.

 

 

Complicaciones Posoperatorias inmediatas:

La Epistaxis, no la considera una complicación importante, pero recomienda advertir al paciente que puede suceder, para que no se asuste.
Dolor e Inflamación o edema
Para minimizar el dolor en cirugías no especialmente complicadas recomienda el uso de antinflamatorio (AINEs) junto con un analgésico (Paracetamol). En casos de cirugía más compleja recomienda asociar corticosteroides a dosis única en el posoperatorio inmediato o en pauta corta.

 

Aunque recomienda no pre-medicar, si considera que se debe empezar la medicación antes de que aparezcan a los síntomas, es decir en el posoperatorio inmediato. Una vez que ya han empezado la sintomatología la medicación es menos efectiva.
Explicó como el dolor está directamente condicionado con el grado de inflamación, por lo que para evitar síntomas posoperatorios el objetivo es controlar la inflamación.

Complicaciones posoperatorias tardías (más de una semana)

Destacó en este grupo a las Infecciones Sinusales y las Comunicaciones Oro-sinusales, siendo estas últimas como consecuencia de las primeras.
En cuanto a las Infecciones Sinusales (sinusitis de repetición) dictaminó una prevalencia del 7%. Y explicó que se deben a la contaminación del material de relleno, que con lleva al fracaso del procedimiento. Normalmente producen molestias inespecíficas, no suelen ser síntomas muy evidentes. Se producen más frecuentemente en pacientes con antecedentes de sinusitis previas, en pacientes con membrana sinusal engrosada, en situaciones de Tabaquismo (5 veces más riesgo) y en pacientes con enfermedades sistémicas.
El tratamiento es antibioterapia con Amoxicilina con Ac Clavulánico u otras asociaciones. Y considera necesario hacer interconsulta con el especialista en ORL. Pero Rui aseguró que la elevación de seno por sí mismo, no es una técnica que favorece el aumento en el riesgo de producir sinusitis.

Comunicaciones Oro-sinusales: Según consideró aparecen secundarias a infecciones posoperatorias y por el trayecto el fistuloso. Solo se cierran con técnica quirúrgica. Y aconsejó usar como interposición la “bola de Bichart”, una vez que haya desaparecido la infección. Considerando también en esta situación la estrecha colaboración con especialista de ORL, requiriendo para su resolución tratamiento multidisciplinar.

Tras esto, se abrió un interesantísimo debate como no podía ser de otra forma dada la audiencia que concurrió al evento. En el mismo se preguntó por los cuidados posoperatorios tras la realización del acto quirúrgico de elevación de seno , donde se recomendó que el paciente debe observar reposo evitando realizar deporte, controlando las “maniobras de Valsalva”, así como evitar viajar en avión. Se aconsejo evitar volver a reabrir un seno cuando se ha infectado en fase aguda y se aconseja eliminar todo el tejido de injerto contaminado buscando otras alternativas, siempre con interconsulta con ORL. Se habló de qué hacer cuando se produce una migración o desplazamiento del implante dentro del seno y se concluyó aconsejando siempre recuperarlo a través de abrir venta lateral.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, con una interesantísima presentación del Dr. RUI FIGUEIREDO perteneciente como hemos dicho a la Universidad de BARCELONA, otro de los equipos científicos de cirugía bucal “pata negra” de la Sociedad Española de Cirugía Bucal.
Demostrando una vez más la potencia científica e investigadora de los integrantes de SECIB. Y la versatilidad de posibilidades que se le plantean a la coordinadora de este programa de presentaciones On Line de “formación SECIB”, la Dra. Berta García Mira a la hora de elegir tema y ponente, en cuanto a la actualidad y a la mejora en formación en cirugía, tanto en las técnicas quirúrgicas como en sus indicaciones.

El Dr. Rui Figueiredo terminó su presentación promocionando el próximo congreso de SECIB que será en Girona en Oct de 2024, ya que su grupo van a ser los responsables de organizarlo. Trasmitiendo la ilusión que le están poniendo en su confección y comentando algunas de las novedades que van a aportar. Muy interesante.

Para el próximo mes, el 23 de noviembre y a las 21h en formato de exposición breve con debate y como ya está siendo costumbre está programada otra “webinar” en “formación SECIB”. Contaremos con la colaboración del Dr. Jorge Bertos que nos presentará “Protocolo 360º digital para cirugía cigomática” presentando esta alternativa quirúrgica ante atrofia extrema de maxilares en el mundo digital, definiendo los flujos adecuados para conseguir la predictibilidad más adecuada. Aunque es una técnica de tratamiento muy específica para solucionar el problema que se plantea en unos pacientes también muy “específicos” con atrofias maxilares severas, no cabe duda de que es una de las alternativas de “manejo” en estas situaciones. Que al menos hay que conocer que existen, donde el mundo digital está permitiendo grandes avances … Y por tanto no me “cabe la menor” duda que estará muy interesante. Muy recomendable …

…. ¡¡Para no perdérselo!!

Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

Te lo perdiste: Javier Herrera

WEBINAR “Formación SECIB”

“Uso de la cirugía guiada para mejorar el éxito de los tratamientos” Dr. Javier Herrera Briones

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos

En el ciclo de “SECIB Formación” el 22 de junio se presentó la sexta webinar de este año 2023 y vamos a una por mes, repito. Si te las has perdido, puedes acceder a los resúmenes en la página web de SECIB.

SECIB vuelve a presenta un tema de máxima actualidad con relación a la revolución tecnológica que supone la Digitalización, como son los desarrollos que permiten actualmente flujos digitales de trabajo tanto en el modo “Chairside” como en el modo “Labside”.

El Dr Javier Herrera Briones nos habló del “uso de la cirugía guiada para mejorar el éxito de los tratamientos” en cirugía.

Presentado por la Dra. Amparo Aloy Prosper de la Universidad de Valencia por parte de SECIB.

El Dr. Javier Herrera Briones es Doctor en Odontología por la Universidad de Granada, Máster cirugía bucal y Profesor del Master de Cirugía bucal e implantología de la U de Granada desde 2005. Socio de la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB).

Empezó su presentación agradeciendo la invitación y el esfuerzo de formación que realiza SECIB en pro de la cirugía bucal en Odontología.

Explicó lo que aporta la cirugía guiada (CG) en relación a precisión con la planificación, mejor aprovechamiento del hueso, mayor control del acto quirúrgico que mejora el posoperatorio mejorando la calidad de vida del paciente. Y al ser menos agresiva reduciendo efectos secundarios, efectos no deseados o complicaciones, sobre todo en los pacientes más comprometidos. Favorece la provisionalización y el diseño de antemano más adecuado de la prótesis, en cuanto a su biocompatibilidad o dicho de otra forma permitiendo hacer un diseño de esta más “biofavorable”, dada la planificación previa.

Para ello la Cirugía Guiada nos va a exigir un trabajo previo:  PLANIFICACIÓN en flujo Digital

Está debe ser muy precisa, ya que la CG con férulas va dar poco “Margen de rectificación”, es cirugía guiada estática. Está todo el proceso planificado de antemano y esta todo el material a usar sean férulas dento-soportadas, mucho-soportadas o osteo-soportadas confeccionado de antemano según la planificación.

Destacó que la CG es para quien sabe hacer cirugía “a mano alzada”. Subraya que se requiere experiencia y una adecuada formación en cirugía. Considera que es preferible levantar colgajo aun cuando la férula sea Dento-soportada. Considera la férula quirúrgica Dento-soportada como la más fiable. Es decir, que es falso pensar que está indicada para el odontólogo que NO tiene experiencia en cirugía. Sino todo lo contrario, la CG requiere de una gran experiencia en cirugía, dado que en algunos casos deberá tener la capacidad para solucionar los contratiempos que vayan surgiendo.

Destacó que se deben planificar los implantes de una forma “protésicamente Guiados”, y mostró como en un 70% de las “perimplantitis”, es decir en la mayoría de los problemas con implantes, se deben considerar como Yatrogenia. Debido a colocar los implantes de una forma NO adecuada.

A la pregunta de Cuándo hacer Cirugía Guiada, presento distintas indicaciones y concluyó que se debería hacer SIEMPRE. Al menos, siempre hay que hacer una muy buena planificación aprovechando lo que nos aporta el flujo digital, que será lo que nos ponga en el camino del ÉXITO, y luego decidir si se hace cirugía guiada con férulas o no. Sobre todo, hay que tener en cuenta que el coste beneficio merezca la pena.

Presentó dos casos clínicos de inserción de implantes con CG. Uno de inserción de implantes múltiples en sectores medios y otro de inserción de implante unitario, donde la exigencia es máxima por ser en sector anterior.

Dando toda la importancia a la planificación del proceso a fin de conseguir el éxito, consiguiendo un diagnóstico preciso del problema, una ejecución terapéutica adecuada y fiable sin sorpresas con las férulas quirúrgicas, efectiva y precisa que nos permita definir un pronóstico de éxito adecuado. Definiendo resultado de ÉXITO no solo a corto plazo sino a medio y largo plazo. En términos de EXITO que ya se definieron en anteriores presentaciones webinar (ver crónica de la webinar del Dr. J Toledano).

Demostró como el flujo digital permite determinar y detectar mejor las condiciones que presenta el paciente en su boca, detectando las necesidades de mejora y acondicionamiento previo del ambiente bucal, sobre todo a nivel biológico. Que va a predecir el resultado en éxito. Mostró como la planificación permite determinar las necesidades y la posición de las fijaciones más optima en cada caso, mostrando la necesidad de tratamientos previos de acondicionamiento. Y como la CG junto con la experiencia del cirujano permite conseguir precisión a la hora de poner en práctica la planificación, haciendo todo el proceso predecible.

Agradezco de manera especial la honestidad de Javier al reconocer y presentar datos que demuestran que, en la mayoría de los problemas en los tratamientos con implantes a medio y largo plazo, es decir más de un 70% de las perimplantitis, se deben a factores YATROGENICOS. Esto es precisamente lo que se intenta minimizar con las planificaciones previas. Mas facilitado y favorecido con la actual tecnología digital y con la ejecución de la inserción de las fijaciones (implantes) con CIRUGIA GUIADA con Férulas prostodonticamente planificadas.

YATROGENIA NO es lo mismo que NEGLIGENCIA.

En el tiempo de debate resaltó también que es necesaria pasar una curva de aprendizaje. Animando a empezar con casos sencillos e ir poco a poco familiarizándose con los distintos softwares de planificación. Pero siempre, siempre, siempre …. Siempre este tipo de tratamientos requiere de un hábito y formación quirúrgica previa contrastada.

Así terminó animando a la concurrencia a no perderse en próximo congreso SECIB en Córdoba, en septiembre donde se abordarán ampliamente estos temas. Siendo un foro de lujo para el debate y para acumular todo tipo de experiencias en cirugía.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, con una interesantísima presentación del Dr. Javier Herrera Briones perteneciente a la Universidad de GRANADA, otro de los equipos científicos de cirugía bucal “pata negra” de la Sociedad Española de Cirugía Bucal.

Demostrando una vez más la potencia científica e investigadora de los integrantes de SECIB. Y la versatilidad de posibilidades que se le plantean a la coordinadora de este programa de presentaciones online de “formación SECIB”, la Dra. Berta Garcia Mira a la hora de elegir tema y ponente, en cuanto a la actualidad y a la mejora en formación en cirugía, tanto en las técnicas quirúrgicas como en sus indicaciones.

La próxima cita SECIB que se ha programado será ya en SEPTIEMBRE, que no es otro que el CONGRESO ANUAL.  ” Guinda al pastel” de la formación en cirugía, evento que permite tomar contacto en persona con todos estos equipos de investigadores y clínicos. Donde se habla de los temas tan de primera línea como son el Flujo digital aplicado a la cirugía bucal, en su versión de cirugía guiada como en cirugía navegada, a fin de conseguir resultados más precisos y predecibles. La aplicación de la tecnología digital en la cirugía de regeneración en la adecuación de lechos y volúmenes para un mejor y más predecible resultado. La importancia de la labor y el “papel” del odontólogo cirujano en la metodología del diagnóstico precoz del cáncer oral. De las nuevas aportaciones en cuanto a la osteonecrosis de los maxilares inducida por fármacos … Y donde se podrá ver “in situ” los nuevos desarrollos de la industria en innovación y aplicaciones en I+D. Y lo más importante, estos eventos presenciales permiten reencontrarte con compañeros con tus mismas inquietudes profesionales, en ámbitos lúdicos y distendidos, que favorecen sinergias y consigues entablar colaboraciones que de otra forma no se generarían.

Estos eventos son los que permiten generar la oportunidad de estar en el sitio preciso en el momento oportuno … interesantísimo !!

 

…. ¡¡Para no perdérselo!!

 

Fdo. Dr A de Juan Galindez

adejuan@ceuskalduna.com

Te lo perdiste: Jorge Toledano

¡Te lo perdiste! ..... te lo contamos

En el ciclo de “SECIB Formación” el 20 de abril se presentó la cuarta webinar de este año 2023 y vamos a una por mes.

Esta vez SECIB presenta un tema de máxima actualidad como es el manejo del proceso denominado “Perimplantitis”. Con uno de los grupos de cirugía bucal más pioneros y punteros de nuestro mapa científico, que además es parte de la esencia de nuestra sociedad científica, como es el grupo de la Universitat de Barcelona.

En esta ocasión el Dr. Rafael Flores Ruiz miembro del comité científico de SECIB presentó al Dr. Jorge Toledano Serrabona.

El Dr. Toledano Serrabona es Graduado en Odontología con Master en Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial, Doctor en Medicina e investigación Traslacional, investigador del Instituto de Investigación Biomecánica de Bellvitge, profesor asociado de Cirugía Bucal y Anestasia Odontológica de la Universitat de Barcelona, profesor del Master de Cirugía Bucal e implantología Bucofacial en esta misma universidad. Es Socio de SECIB y de la European Associaton for Osseointegration (EAO). HA publicado diversos artículos relacionados con la implantología y la cirugía bucal. Y su práctica clínica privada es exclusiva en implantología y cirugía bucal. Su sólida formación está avalada por sus maestros entre los que destaca Dr. Gay, Dr Arnabat, Dra. Sanchez, Dr Valmaseda y Dr Figueiredo, entre otros.

Según explica en el resumen de su ponencia, las enfermedades periimplantarias se clasifican en mucositis perimplantaria y periimplantitis. Siendo ambas entidades inflamatorias inducidas por placa bacteriana que afectan a los tejidos que rodean los implantes dentales. En la periimplantitis, a diferencia de la mucositis, los signos inflamatorios se asocian a una pérdida ósea progresiva.

Si bien un tratamiento no quirúrgico suele ser suficiente para la remisión de la mucositis periimplantaria. La periimplantitis, según Jorge, requiere de un enfoque quirúrgico adicional

La frecuencia del uso de las rehabilitaciones implanto soportadas hace que la prevalencia de este tipo de procesos sea alta y salvo que consigamos las claves para la prevención, seguirá en aumento. Por ello la importancia de los estudios sobre este síndrome de afectación inflamatoria y de ahí la importancia de la programación por parte de SECIB de esta presentación y el encargo al Dr. Jorge Toledano perteneciente al grupo de la Universitat de Barcelona, tan en los “genes” de SECIB.

En su presentación el Dr. Jorge Toledano distingue entre el concepto de supervivencia de estas rehabilitaciones y el éxito de estos tratamientos de rehabilitación. Siendo conceptos que se deben tener presentes en el manejo de los problemas suscitados, ya que una vez iniciado el proceso inflamatorio se ha perdido la característica de ÉXITO de la rehabilitación, moviéndonos en términos de SUPERVIVEVENCIA de la misma. Por ello la importancia de la prevención de la inflamación de los tejidos peiimplantarios y de la periimplantitis. Bajo la máxima de que “el mejor tratamiento es el que NO hay que realizar”.

Definió el termino periimplantitis como un proceso crónico con pérdida del tejido óseo de soporte de al menos 3 mm en una prueba radiográfica, acompañado de proceso inflamatorios en los tejidos circundantes. La define como una patología “sitio-especifica”, dado que en un mismo paciente se puede dar en uno o varios implantes y en otros no, en la misma rehabilitación. Así como en rehabilitaciones distintas en la misma cavidad oral. No estando claro los parámetros etiológicos o factores predisponentes, siendo estos temas de la actualidad en muchos de los estudios de las distintas sociedades y grupos científicos, involucrando cada vez nuevos parámetros como factores involucrados. De ahí la necesidad, si se quiere tener ÉXITO, de estar al día tanto de lo que se publica como de lo que se genera en los distintos foros científicos.

Destaca que el patrón de progresión en la evolución del proceso no es lineal y tiene momentos aceleratorios, como a brotes. Resaltando esta característica como distintiva y diferenciadora en su etiopatogenia con las enfermedades periodontales en general y la periodontitis en particular.

Define el Tratamiento de la inflamación periimplantaria y periimplantitis como un tratamiento Secuencial. Iniciándose con el control y eliminación de placa, así como la Identificación y Control de los Factores de riesgo.

Según destaca Jorge Toledano, el Tratamiento No quirúrgico necesario inicialmente, no va a ser suficiente en la mayoría de los casos de la periimplantiits establecida, para resolver el problema. Necesitando de una segunda fase quirúrgica a fin de reestablecer las condiciones necesarias para la regeneración de los tejidos, reduciendo la bolsa perimplantaria y recuperando las condiciones de salud de los tejidos.

¿Cuándo realizar tratamiento quirúrgico? siempre en un paciente colaborador, previa correcta información a fin de que no se generen falsas expectativas. Dependiendo de la situación de perdida y teniendo muy en cuenta la anatomía de los defectos generalizados … Bien con técnicas regenerativas o con técnicas resectivas.

Destaca factores como el tipo de tejido circundante, posición de implante y el compromiso estético a la hora de realizar este tipo de técnicas, sobre todo en las técnicas resectivas.

Describió los tipos de tratamientos quirúrgicos:

Cirugía de acceso: con esta técnica solo se desbrida. Mediante una incisión intrasucular se elimina el tejido de granulación, descontaminando el implante. El Proceso de descontaminación del implante es importantísimo si se quiere garantizar el restablecimiento de la salud tisular periimplantaria. Pero en la actualidad estas maniobras de descontaminación no están del todo estandarizada o consensuada, respecto a que técnica es mejor. Jorge explicó que existen técnicas mecánicas, químicas y otras tan novedosas como el Laser, terapias fotodinámicas o baño electrolítico, etc.

El objetivo de estas es la eliminación del Biofilm. No garantizándose la absoluta descontaminación, necesitando del uso de varias de ellas complementándose. Resalta que aun así tampoco existe ningún método que garantice la descontaminación completa.

La reevaluación de resultados conseguidas con esta técnica se debe realizar a los dos o tres meses. Destacando que las reevaluaciones a medio plazo, entre 3 y 5 años es francamente bajo en cuanto al mantenimiento en salud.

La Cirugía Resectiva con reposición apical de los tejidos con osteotomía para mejorar la anatomía ósea, es una técnica derivada de las técnicas periodontales de los tratamientos de las periodontitis. Con un índice de existo a medio plazo (5 años) también bajo. Insistiendo que el mejor tratamiento de la Periimplantitis es la prevención.

Se deben considerar estas técnicas de tratamiento periimplantarias como técnicas de rescate y como hemos dicho en términos de SUPERVIVENCIA de estas estructuras protésica que tan importante esfuerzo económico ha supuesto al paciente. Donde las motivaciones es hacer perdurar más tiempo en las condiciones lo más aceptables posibles dichos tratamientos de rehabilitación. Define la implantoplastia como técnica que debe ir asociada a la cirugía resectiva, persiguiendo la modificación de la superficie del implante, pensada inicialmente para estar osteointegrada debido al macrodiseño y a la microsuperficie, a condiciones que favorezcan la adhesión de los tejidos circundantes y no favorezca la adhesión del biofilm. Estas técnicas de implantoplastia no están libres de controversia, en relación con consideraciones como la contaminación de los tejidos circundantes por los metales desprendidos y en relación con la perdida de integridad y perdida de resistencia mecánica de la estructura de los implantes.

Cirugía Reconstructiva: Persigue conseguir la reosteointegración del implante. No está libre de controversia y se utilizan materiales de Xeno- injerto con o sin membranas, dependiendo de los tipos de defectos. Destacando resultados bajos en la literatura científica en cuanto a éxito de estas técnicas. Siendo la indicación más clara en los defectos contenidos.

Destacó la importancia de la definición de los plazos para poder determinar los éxitos de cada técnica de tratamiento. Ya que los estudios de reevaluación se tienden a hacer con periodos de evolución cortos, no más de 12 meses. Y cuando se reevalúan a 5 años el éxito de estas técnicas se acerca o bajan del 50% de éxito en el mejor de las series.

Técnicas de Cirugía Combinadas: según refiere Jorge, es un enfoque en que se conjuga la cirugía resectiva con técnicas reconstructivas. Permite mejorar los parámetros clínicos de éxito sobre todo a corto plazo, 12 o 24 meses.

Por último, la explantación. Indicado cuando dadas las circunstancias no es predecible el éxito en términos de SUPERVIVENCIA o cuando solo es aceptable en términos de ÉXITO. Indicado con Movilidad del implante, Malposición de este que impide un tratamiento predecible, fractura estructural del implante, Perdida de más del 50% de osteointegración de la longitud del implante o fracaso de Tratamientos de periimplanttitis previos.

Concluye aseverando que el tratamiento de perimplantitis es un tratamiento SECUENCIAL. El pronóstico de este depende mucho del momento que se trata en proceso, del tipo y extensión del defecto, de la experiencia del cirujano, de la existencia de bolsas residuales y de los programas de mantenimiento que se diseñen a “posteriori”.

Destaca que el mejor tratamiento es la prevención, el control y los programas específicos de mantenimiento de las rehabilitaciones con implantes. En caso de patología aboga por la combinación de tratamiento no quirúrgico junto con tratamiento quirúrgico. Dichos tratamientos y técnicas deben programarse y decidirse individualmente en cada caso, en relación con los distintos factores favorecedores que pueden estar influyendo en la patogenia.

Tras la exposición, el debate se centró en los métodos de descontaminación del implante por considerarse fundamental a la hora de realizar técnicas reconstructivas. NO existe estudios definitivos con relación a las distintas técnicas, siendo estos todavía muy preliminares. Considera que estas técnicas deben cumplir una propiedad muy importante que es no dañar las superficies de los implantes. Se preguntó y se especificó por la necesidad de la periodicidad en los controles. Defendiendo que estos siempre van a depender de las técnicas realizadas y de los factores de riesgo presentes. Siendo recomendable al menos controles precoces durante el tiempo de curación en los primeros tres meses y de al menos dos al año en las fases ya de mantenimiento …

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, con una intensa e interesantísima presentación de Dr. Jorge Toledano Serrabona perteneciente a la Universitat de Barcelona, a un equipo científico de cirugía bucal “pata negra” de la Sociedad Española de Cirugía Bucal SECIB. En esta ocasión SECIB ha mirado hacia sus filas para encontrar ponentes de calidad, ya que de esto no le falta. Un acierto por elegir a este grupo esencia de nuestra sociedad y puntero en el tema presentado. Demostrando la potencia científica e investigadora de los integrantes de SECIB y la versatilidad de posibilidades que se le plantean a la coordinadora de este programa de presentaciones On Line de “formación SECIB” la Dra. Berta Garcia Mira a la hora de elegir tema y ponente, en cuanto a la actualidad y a la mejora en formación en cirugía, tanto en las técnicas quirúrgicas como en sus indicaciones.

En este sentido, para el próximo mes de mayo para el día 25 y a las 21h en formato de exposición breve con debate y como ya está siendo costumbre está programada otra “webinar” en “formación SECIB”. Contaremos con la colaboración del Dr. Luis Sánchez-Labrador que nos hablara sobre su experiencia en la “Utilización del diente como biomaterial en cirugía bucal e implantología”. Se introducirá en el peculiar mundo de los biomateriales donde en cuanto a los beneficios de su uso y las indicaciones de estas técnicas tienen mucha enjundia … Por cierto … ¿Esto podría considerarse injerto autólogo? …

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