Te lo perdiste GM Ragucci

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos.

En el ciclo online de Formación SECIB el pasado el pasado jueves 21 de marzo de este año 2024, SECIB presentó otra nueva e interesante Webinar. En esta ocasión en relación con una técnica quirúrgica de regeneración ósea diseñada por el equipo de investigación del máster de cirugía de la Universidad Internacional de Cataluña (UIC Barcelona) desarrollada al amparo de las oportunidades que genera la tecnología digital en general y los desarrollos CAD-CAM en particular:

“Regeneración ósea customizada con mallas de titanio CAD/CAM”

Presentado por parte de SECIB por la Dra. Berta García coordinadora de “Formación SECIB”, el Dr. Gian María Ragucci, fue el encargado de presentar una didáctica charla sobre la reconstrucción ósea vertical (ROV).

El Dr. G.M. Ragucci es Doctor en Odontología, Profesor del departamento de Cirugía Oral y maxilofacial de la Universidad Internacional de Cataluña, profesor en el Máster de Cirugía en dicha universidad, autor con su grupo de interesantes artículos de investigación en Cirugía Bucal y maxilofacial. Con practica privada en Italia.

Ragucci inicio su charla presentando varias técnicas con las cuales se puede conseguir un resultado predecible en regeneración ósea. Insistiendo que muchas veces el éxito de estas técnicas depende tanto de la técnica en sí como de la pericia del operador. Por ello aconsejó usar técnicas sencillas que resulte fáciles de ejecución. Aconseja usar la técnica MAS SIMPLE, MENOS INVASIVA, que requiera el menor tiempo de ejecución. Esto nos llevará a tener MENOS COMPLICACIONES, menor morbilidad y mayor satisfacción para el paciente.

Destacó que en regeneración ósea vertical (ROV) aunque existe mucha evidencia científica, esta no es conclusiva. Explicando que el resultado y el éxito son muy dependientes de la experiencia y la destreza de cada operador (“Skils”). Aconseja desarrollar protocolos de trabajo en base a estas dos variables por un lado en sintonía con la evidencia científica en relación con las distintas técnicas descritas y por otro con relación a la experiencia y habilidad técnica de cada cual, apostando por las técnicas más sencillas y menos invasivas.

En este sentido el Dr. Ragucci enseñó su protocolo de trabajo actual en Regeneración ósea, explicó cómo han ido pasando de protocolos analógicos en la confección de membranas “barrera” que permitieron el soporte para la regeneración, a un protocolo digital para la confección de dichas” barreras”. Permitiendo individualizar y ser más preciso a la hora de confeccionarlas mediante software de diseño y planificación, al punto que les gusta definirlas como “Customizadas” para cada paciente.

El protocolo de ROV con mallas de titanio CAD/CAM que presento consta de tres fases:

  1. Fase preoperatoria de planificación
  2. Fase intraoperatoria de reconstrucción ósea.
  3. Fase postoperatoria de manejo del tejido blando y manejo de la prótesis

Explico la técnica basada en la actual tecnología digital. La cual permite diseñar una estructura de titanio (malla) en relación con el relieve óseo y en relación con lo que queremos regenerar. Para ello es fundamental el uso de un CBCT versátil y de alta capacidad que permita estudiar el defecto y confeccionar un modelo lo más real y fidedigna posible, sobre el que se diseñara la malla con relación a las características anatómicas del defecto, del “lecho” óseo a regenerar y de los objetivos de ROV definidos.

Primera Fase preoperatoria de planificación

En la primera Fase es donde se planificará y confeccionará la malla de titanio que da soporte al material de regeneración según el volumen que consideramos necesario a regenerar. Hay que tener en cuenta que cuando hablamos de regeneración vertical no solo estamos hablando de regenerar en plano vertical, sino que es una regeneración en TRES Dimensiones (3D), es decir en volumen, de ahí la importancia de la planificación con las nuevas tecnologías digitales y de aplicar software CAD/CAM de inteligencia artificial (IA). Para ello se usarán los archivos DICOM que se consiguen en el CBCT, con los cuales y bajo sus especificaciones, se confeccionan dichas mallas a través de una empresa de ingeniería digital. En su caso ellos usan a “ReOss-Customized Bone Regeneration”.

En el diseño de esta malla refirió como importante mantener una distancia de al menos DOS milímetros con los dientes adyacentes tanto en la porción mesial y como en la distal. Aconsejó NO apoyarse en los “picos” óseos remanentes, dejándolos estos ligeramente liberados. Así mismo considera importante separarse al menos estos dos milímetros de estructuras anatómicas relevantes que existan en la zona, como es el caso de orificio dentario de la salida del nervio mentoniano en caso de esta zona mandibular.

Considera que estas mallas tienen la suficiente estabilizad, se “customizan” sobre el modelo “cuasi” real obtenido de las imágenes DICOM. Aun así, recomienda estabilizarla con dos chinchetas en la zona vestibular en M y D, por considerar esta zona de fácil acceso y garantizando evitar desplazamientos.

En esta fase preoperatoria, destaca una técnica de adecuación y preparación de los tejidos blandos de la zona problema, que su grupo de la UIC han desarrollado y publicado recientemente. La denominan “#Vascular delay Soft Tissue Technique”, es una técnica que deriva de la cirugía plástica reconstructiva. Se basa, según refiere en el fenómeno “delay”, cuando un tejido sufre isquemia como reacción consiguiente aumenta su vascularización posterior en un intento de regenerar aumentando el número de vasos sanguíneos. Esto es, previamente se hace una incisión crestal y despegamiento de colgajos vestibulares y linguales/palatinos de espesor total y se vuelve a cerrar con sutura simple. Dejándolo que “madure” durante 12 días. Después de este tiempo es cuando empezará la segunda fase operatoria, propiamente dicha, de ROV.

Segunda Fase intraoperatoria de reconstrucción ósea y colocación de implantes.

Explicó la técnica con la presentación de distintos casos. Recomendó que en el despegamiento de los colgajos NO hacer descargas verticales, para no interferir la vascularización, ser lo menos “cruentos” posible. En el manejo del colgajo es fundamental hacer un despegamiento amplio para que permita que al cerrarlo se pueda realizar por cierre primario sin tensión. Para ello considera que en el despegamiento liberar los colgajos en las zonas linguales inferiores diseccionando las capas supra musculares a fin de conseguir el desplazamiento de estos.

Recomienda como soporte del tejido de ROV usar MALLAS customizadas, para que la vascularización al injerto llegue tanto desde el tejido óseo como desde el colgajo una vez reposicionado. Que serán diseñadas como hemos comentado gracias a la tecnología CAD-CAM y según los parámetros descritos con relación a la zona anatómica a regenerar. Como material de relleno, aconseja usar una mezcla de hueso autólogo con material de Xenoinjerto de partícula gruesa, en una proporción en un 60% /40% respectivamente. Recomendando recolectar el tejido autólogo con “rascador de hueso desechable”, tomándolo de una zona distal a la zona a regenerar. Si la cortical es muy compacta recomienda hacer perforaciones en “el lecho receptor” para “activar” la vascularización y favorecer el proceso regenerativo.

En la colocación de la malla, comprueba el espacio al pico y dientes adyacentes de 2mm e importante comprobar siempre su estabilidad en el lecho. Carga la malla con el relleno de 60 % de hueso autólogo 40% de Xenoinjerto y de partícula gruesa para que quede contenido baja la malla. Aunque la malla quede estable por su preciso diseño considera importante estabilizarla con dos fijaciones (chinchetas o mini tornillos) por la zona vestibular tanto en Mesial y como Distal, para evitar desplazamientos. Antes de cubrir con el colgajo, cubre la malla con membrana de colágeno. El cierre con el colgajo en pasividad lo hace tres líneas de sutura.

En el proceso de cicatrización epitelial se espera al menos 21 días para eliminar todos los puntos de sutura. El proceso de cicatrización y regeneración ósea lo deja 9 meses. En su experiencia tiempo necesario para que madure el tejido óseo de ROV antes de colocar implantes. Siendo en este tiempo cuando coloca los implantes planificados.

Tercera Fase postoperatoria de manejo del tejido blando y manejo de la prótesis

En la tercera fase, tras la osteointegración de los implantes, es momento de valorar y regenerar los tejidos blandos a fin de que protejan la integridad de lo conseguido. Actualmente está ampliamente reconocido que la supervivencia de los implantes en salud y la prevención de los procesos de inflamatorios alrededor de las rehabilitaciones implantosoportadas tiene mucho que ver, además de otros factores, con del tipo y calidad de la mucosa circundante. Por ello el Dr. Ragucci da mucha importancia a esta tercera fase, donde se intenta mejorar la calidad de esta mucosa oral, en cuanto a que sea una mucosa más fibrosa y menos laxa. Aconseja conseguir proteger los perfiles de emergencia alrededor de los implantes con la mayor cantidad, en cuanto a volumen, de mucosa queratinizada con importante componente de tejido conectivo submucoso. Recomendado aumentar la encía queratinizada con injertos libres, de mucosa de paladar etc.… con tejido conectivo suficientemente como para generar una banda de encía insertada que protejan la integridad de la rehabilitación en las conexiones implanto-pilar, evitando las filtraciones hacia la zona critica de osteointegración, generando una buena “banda cicatricial”.

Presentó varios casos de regeneración con esta técnica ROV con malla customizada, destacando la importancia de esperar 9 meses para que el tejido de injerto esté suficiente maduro para poder insertar los implantes. Recomienda retirar la malla de titanio que ha servido de soporte, pero reconoce que a veces es complicado poder retirarla, porque se ha osteo-integrado. No da importancia que en la rehabilitación se queden restos de la malla integrada en el tejido óseo.

Conclusiones

Concluyó señalando las claves de esta técnica en cada fase. Así reconoce que en la primera fase es fundamental el correcto diseño de la malla de titanio. Esta tiene que llevar la menor cantidad de titanio posible que permita ser suficientemente rígida y ser lo suficientemente ajustada en cuanto a extensión, para que no ocupe demasiado espacio para ser holgadamente cubierta con el tejido blando en cierre primario y sin tensión. A fin de evitar la complicación más típica, que es la dehiscencia con exposición de la malla. Siendo el momento crítico entre el cuarto y el sexto mes.

En la fase quirúrgica destaca como clave la estabilidad de la malla que soporta del injerto, tanto en pasividad como una vez fijada con vestibulares en Mesial y distal, el cierre de los tejidos blandos sin tensión y la sutura recomendado tres líneas, una primera de puntos simples de aproximación, una segunda de “puntos colchonero” que “evierta” ligeramente los bordes del tejido hacia arriba, engrosando la línea de cierre aumentando la superficie de “sellado epitelial” y una tercera de también puntos simples que estabiliza y sella esta situación.

En la tercera parte la clave está en la mejora de los tejidos blandos como se ha comentado con técnicas de injerto libre. Y por último no olvidarse que el diseño de la prótesis debe ser suficientemente “biocompatible” respetando el “espacio biológico” en relación a los perfiles de emergencia en las tres dimensiones, que permita a  la correcta higienización por el paciente y que sea suficientemente accesible y “pulible”, como refiere el Dr. Ragucci, que permita en los mantenimientos trabajar sobre los pilares de emergencia y no sobre las zonas cervicales de los implantes.

Refiere que gracias a esta técnica de customización “CAD CAM” se reduce los tiempos quirúrgicos, se produce menos morbilidad, es más predecible en cuanto al resultado, se facilita o simplifica el trabajo quirúrgico y mejora el manejo de los tejidos blandos que reduce la incidencia de las complicaciones. Destacando como la complicación más importante la exposición de las mallas de cobertura.

A la presentación siguió un interesante debate, donde se insiste en lo importante del manejo correcto de los tejidos blandos. Tanto en la fase segunda quirúrgica como en la tercera fase de mejora de estos.

El Dr. Ragucci destacó que, aunque el objetivo inicial de esta técnica de regeneración es conseguir un lecho óseo adecuado para la inserción de implantes, que garanticen una adecuada rehabilitación. El éxito de cualquier rehabilitación sobre implantes debe extenderse a la perdurabilidad en el tiempo de dicha rehabilitación sin los tan temidos y desgraciadamente frecuentes problemas de mucositis y perdida de inserción ósea alrededor de los implantes en el tiempo. La ventaja de esta técnica, según el Dr. Ragucci, no es otra que simplificar este “objetivo primario” de tal forma que va a permitir dedicar más tiempo a “mimar” y mejorar los tejidos blandos circundantes a los pilares de cicatrización primero y a los pilares transepiteliales de conexión con la prótesis después. Siendo esto la clave del éxito de la rehabilitación, permitiendo que lo conseguido se mantenga en salud en el tiempo. Aseveración con la cual estoy totalmente de acuerdo con el Dr. GM Ragucci.

Fdo. Dr. A de Juan Galindez

adejuan@ceuskalduna.com

Te lo perdiste Leticia Bagán y Mario Pérez-Sayans

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos.

En el ciclo online de Formación SECIB el pasado martes 20 de Febrero de este año 2024, SECIB presentó una interesantísima webinar en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Oral SEMO.

Quiero hacer notar el adjetivo de interesantísima, no solo por el hecho de que haya sido la reunión online más exitosa en cuanto a inscritos y seguimiento, posiblemente por que el tema tratado suscitó gran interés o posiblemente demuestra que además los ponentes aun jóvenes ODONTÓLOGOS, son ya referentes en el mundo de la odontología en especialidades de tanto calado como es la PATOLOGÍA y la MEDICINA ORAL. Lo que quiero hacer notar en especial es que al presenciar lo que acontece en estas reuniones se demuestra que estas dos SOCIEDADES CIENTÍFICAS SEMO y SECIB, que representan la MEDICINA, la PATOLOGÍA y la CIRUGÍA BUCAL, trabajando en sinergia, son la esencia de la ODONTOLOGÍA en cuanto a todo lo que hace referencia a una CIENCIA de la SALUD. Debiendo liderar, dirigir, coordinar y referenciar todo lo que atañe a la SALUD en ODONTOLOGÍA.

Así y presentados por parte SECIB por la Dra. Agurne Uribarri se dio paso a una conferencia conjunta de dos ponentes representando a dos de los grupos referente en estos temas de medicina bucal, de los varios que contamos en el Estado, a saber el grupo de la Universidad de Valencia con la Dra. Leticia Bagán Debón y el grupo de la Universidad de Santiago de Compostela con el Dr. Mario Peréz-Sayáns García

Comenzó la Dra. Bagán Debón fechando cuando fue la primera publicación donde se presentó este problema como consecuencia o efecto secundario de tratamientos farmacológicos en determinadas circunstancias, pacientes oncológicos, datándolo en 2003, repasando la evolución de la evidencia científica hasta la fecha. Leticia definió la “Osteonecrosis inducida por Fármacos” como una forma especial de
Osteomielitis crónica, que se presenta en pacientes tratados con unos determinados fármacos en el devenir de enfermedades como Mieloma Múltiple, en pacientes otros procesos neoplásicos metastásicos en un intento de prevenir su diseminación y en pacientes con Osteoporosis a fin de prevenir las complicaciones que conlleva este proceso deteriorante en estadios avanzados de osteopenia, dada la esperanza de vida actual. Refiere un cambio cualitativo en cuanto a los medicamento que inducen a este tipo de necrosis, empezando a ver más casos con relación al uso de Denosumab. Presentó los diez fármacos que más frecuentemente se relacionan con este proceso.
Defendió que para poder considerar el proceso de osteonecrosis como un proceso inducido por este tipo de medicación debe cumplir tres criterios:

  • El paciente debe estar siendo tratado por este tipo de medicación antiresortiva o antiangiogénica o en combinación con inmunomoduladores.
  • Presenta una o varias exposiciones óseas (en maxilares) con hueso necrótico o fistula que persiste sin cicatrizar al menos 8 semanas.
  • No haber recibido Radioterapia en la zona o la lesión no corresponde a metástasis ósea del proceso patológico de base.

Destacó que a pesar de la alarma que conlleva al historiar a un paciente y que nos indique que sigue este tipo de tratamientos, la incidencia de desarrollar este proceso es poco frecuente. Explicó que la histo-patogenia es difícil, no estando clara, estando relacionada con la conjunción de grupo de factores facilitadores junto con un grupo de factores de riesgo. Destacando como factores locales como la infección, traumatismos quirúrgicos. Factores relacionados por el fármaco tanto en el tipo como dosis dependiente tanto en cantidad como en duración en paciente con osteoporosis o en pacientes oncológicos. Aumentando el riesgo con el tiempo de tratamiento, aumentando el riesgo significativamente a partir de los 3 años. También se refirió a factores genéticos, considerándolos en la actualidad menos relevantes.
Desatacando que el factor más importante junto con la toma de este tipo de medicación, condición “sine qua non”, es todo aquello que inicie un proceso de “inflamación/reparación” en los maxilares desde un traumatismo, un traumatismo
oclusal, un proceso inflamatorio peri radicular, remodelación ósea tras un traumatismo quirúrgico que requiera cicatrización … etc.

Diagnóstico: se basa en la Clínica (historia y conjunto de signos y síntomas), pruebas complementarias como cultivos … pero sobre todo la OPG y para determinar su extensión el CBCT.
Dio máxima importancia a la clasificación de la situación clínica que nos presentan los pacientes, para tener una guía objetiva de cómo gestionar y como acometer la estrategia terapéutica en cada situación. Así basando se en evidencia científica y en las directrices de la “American Associaton of Oral and Maxillofacial Surgerons” definió:
Estadio 0: no hay clínica, solo hay gran riesgo. Es un estadio controvertido.
Estadio 1: No presenta síntomas, pero hay exposición ósea
Estadio 2: Hay síntomas e infección con supuración. Si el Estadio 2 mejora con tratamiento antibiótico lo clasifica como Estadio 2A, pero si no mejora habría que considerarlo un Estadio más avanzado (Estadio 2B) donde el riesgo a pasar a Estadio 3 es alto. Esto lo basa y fundamenta en estudios que ellos mismos han realizado en la Universidad de Valencia en el equipo del Dr. José Vicente Bagán.
Estadio 3: Dolor permanente, refractario a tratamiento médico y hay fractura ósea. Donde ya el paciente debe ser gestionado y tratado en medio Hospitalario.

Siguió el Dr. Pérez Sayans García.

Mario explico que la osteonecrosis que se ven en los maxilares se debe básicamente a dos tipos las OsteoRadionecrósis cuando se desarrollan como un efecto secundario o complicación en relación con una exposición por Tratamiento con Radioterapia (RT) y la diferenció de la Osteonecrosis inducida por fármacos (MRONJ) modificadores de hueso (BMA´s). Destacando al DEMOSUMAB como uno de los principales causantes, así como el Zometa.
Destacó la importancia de la prevención donde relaciona claramente la relación entre los procesos de inflamación a nivel oral y la osteonecrosis inducida por fármacos. Relacionando con la periodontitis crónica, por lo que aboga por tener los pacientes muy controlados.

Destaca que no existe ningún biomarcador predictivo, anunció un biomarcador con el que están estudiando en relación con el estudio la presencia de unas determinadas proteínas salivares.
En cuanto al tratamiento, apuntó a la evidencia científica y lo clasificó en tratamiento NO quirúrgico y quirúrgico.

En estadio 1 el tratamiento es en principio No quirúrgico y en muchos casos con medidas generales de salud locales como antisépticos y en algunos casos con tratamiento antibióticos, que si es posible se puede ayudar de un estudio de antibiograma para sobre todo valorar cual es el antibiótico más específico por utilizar, porque se empieza a ver resistencias a los antibióticos más utilizados. Explica la estrategia de tratamiento que define ”Triple A”: Antisépticos, Analgésicos y Antibioterapia. Y fundamental educación sanitaria e instrucciones de higiene oral.
En estadio 2: Requerirá tratamiento tipo “triple A” y valorando evolución se valorará tratamiento quirúrgico si existe o no hay secuestro.
En estadio 3: Además de la antibioterapia se hará necesario el tratamiento quirúrgico y en medio hospitalario

Si la enfermedad es progresiva aboga por el tratamiento quirúrgico de entrada. consiguiendo una mejor cobertura de la mucosa y mejora calidad de vida.
Explicó además métodos terapéuticos complementarios entre los que destacó el uso de LASER, el uso de concentrados plaquetarios, ozono, utilización de cámara hiperbárica … que siempre hay que usar de forma complementaria al tratamiento antiséptico, antibiótico o Quirúrgico. Destacando por su experiencia el uso de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (LPRF) tras cirugía y aconsejando siempre hacer cierre del defecto en cierre primario.

Correlacionar la clínica, la exploración intraoral con la exploración radiológica. Aconsejó el uso de azul de metileno para marcar el hueso necrótico a la hora de eliminarlo y desbridarlo en la “secuestrotomía”.

Termino con protocolos preventivos y decisiones a tomar en relación con determinadas situaciones, diseñando estrategias previas en pacientes que vayan a recibir radioterapia o en pacientes que van a iniciar tratamientos con medicamentos antiresortivos o antiangiogénicos en relación estas situaciones. También se explicó las actitudes más correctas a seguir en relación con protocolos terapéuticos en las distintas situaciones teniendo en cuenta que todas las estrategias deben ser consensuadas multidisciplinarmente con el especialista que indicó el uso de dichos medicamentos. Sobre todo, si tenemos que tomar la decisión de realizar un cese temporal en la administración de estos.

En conclusión, otro acierto de programación de FORMACIÓN SECIB, enhorabuena Dr. Berta García Mira. El listón está muy alto.
Importante si te lo perdiste no habiéndote inscrito o no te pudiste conectar en directo . .. siendo socio SECIB podrás visualizarlo en la página web de SECIB, en el apartado “acceso socios”. Donde entre otras cosas de interés para tu ejercicio profesional, están colgados esta y otras interesantísimas presentaciones de los Webinars anteriores.

…. Y si te interesa la cirugía bucal y no eres socio infórmate en la misma página y hazte socio, las posibilidades de formación, de actualizaciones científicas son muy interesantes.
Lo próximo programado por SECIB en este ciclo de formación online es para el 21 de Marzo, se presenta un tema donde se conjuga cirugía regenerativa y flujo digital a fin de conjuntar y aprovechar la nueva tecnología para conseguir mejores resultados, mas predecibles en lo que a regeneración ósea concierne

Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

Te lo Perdiste – Rogelio Álvarez

Si formación SECIB terminó el año 2023 con una presentación en su ciclo de webinarios donde se mostraba como el flujo digital y los procesos de digitalización pueden hacer más predecible, más versátil y sencilla en cuanto a morbilidad se refiere en procedimientos otrora más cruentos como puede ser los implantes cigomáticos. Gracias al grupo universitario de cirugía bucal de la UIC, a los desarrollos científicos del Dr. Jorge Bertos y su equipo en el máster de cirugía bucal https://secibonline.com/te-lo-perdiste-jorge-bertos/

El año 2024 comenzamos en SECIB Formación  con una presentación estelar en cuanto al tema a tratar “Comunicaciones OROANTRALES: diagnóstico y tratamiento” a cargo del Dr. Rogelio Álvarez Marín de la Universidad de Sevilla, presentado y moderado por parte de SECIB por la Dra. Maribel Gonzalez.

La comunicación oroantral (o buco-sinusal) es una situación, normalmente como complicación posquirúrgica, que se da en el maxilar. Adquiere su relevancia porque dados los usos actuales se ve cada vez más. A las situaciones clásicas en las que se desarrolla como complicación en extracciones “traumáticas”, se suma la proliferación de actuaciones quirúrgicas de inserción de implantes que requieren estrategias “extremas” de regeneración óseas en situaciones de maxilares atróficos.
El Dr. Álvarez la definió como una condición patológica de solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno maxilar. Destacando que la causa más frecuente es IATROGENICA. En su mayoría se ha producido como consecuencia de actuaciones del profesional en distintas situaciones de cirugía bucal: extracciones, colocación de implantes, tratamientos quirúrgicos de Quistes etc. También existen de causa NO IATROGENICAS secundarias a traumatismos o en relación con procesos sépticos del seno maxilar.
Es importante destacar que la IATROGENIA, aun formando parte del grado de incertidumbre inevitable que se da en todo proceso quirúrgico, gracias a las tecnologías actuales se debe minimizar, prevenir y de alguna forma informar al paciente de su posibilidad (consentimiento informado). Esto nos evitará muchas explicaciones, que en muchos casos “a posteriori” suenan a “excusas”. Según explicó el Dr. Álvarez este sería un caso típico de esta situación.

Destacó que la clasificación de estos procesos es importante porque ello va a definir el manejo terapéutico de las mismas. Así explicó que estos procesos se van a clasificar con relación al ORIGEN en Iatrogénicas y No Iatrogénicas. En relación con la LOCALIZACIÓN: Alveolosinusales, Palatosinusales y Vestibulosinusales o por el tipo de HISTOLOGIA en Comunicación Oroantral cuando No tiene epitelio cicatrización espontánea, Fístula Oroantral presenta epitelio de revestimiento es una situación más avanzada o PseudoPólipos sinusales que es una situación más a cronificada con herniación del revestimiento antral.

Diagnostco se basa en la exploración intraoral síntomas en relación con lo que el paciente refiere o la Maniobra de Valsalva donde se observa el paso de aire o liquido de una cavidad a otra. La Sintomatología muy variable dependerá del tiempo y tamaño de la comunicación: comunicación no suele dar dolor salvo que haya infección en relación con sinusitis y se puede referir como tensión en la zona.

En la Radiografía periapical convencional se puede ver la discontinuidad de tejido óseo en el suelo del antro (“solución de continuidad”). Y la técnica Radiográfica más recomendada es la OPG por la visión general que aporta. Y el CBCT es la prueba más recomendada a la hora de planificar el tratamiento a realizar.

Según explicó el tratamiento varía según tres factores: Tamaño de perforación, Presencia de infección o presencia de epitelización. Si hay infección lo primero que hay que hacer es tratarla. No se puede hacer ninguna intervención quirúrgica sin tratar previamente el proceso infeccioso activo mediante lavados de seno con solución antibiótica durante semanas asociada o no con antibioterapia vía sistémica.

En el caso de fistula oroantral por sinusitis o cuerpos extraños el tratamiento de elección es, por el ORL, mediante abordaje endoscópico transnasal con lavados y eliminación de dicho “cuerpo extraño”.

Para el cierre a nivel oral, una vez solucionado el proceso infeccioso y en caso de que no haya cierre espontáneo, apuesta por los colgajos de desplazamiento. Dependiendo de la localización de la comunicación y el tamaño de la mismo distingue tres tipos:

Colgajo Vestibular es el más utilizado cuando la zona a cubrir es accesible, si hay fistula, extirparla, la única “pega” es la perdida secundaria de fondo de vestibulo y perdida a nivel vestibular de encía insertada.

Colgajo Palatino: Tiene muy buena vascularización basado en la arteria palatina mayor. Está recomendado para la zona de premolares, no tanto para molares. Hay que tener precaución en pacientes anticoagulados. Destaca por ser causante de bastante morbilidad, ya que es una escisión a espesor total con rotación y dejando el cierre de la zona donante a cicatrización por segunda intención. Describió la técnica y definió que la disección debe ser cuidadosa para no obliterar la arteria y con un desplazamiento cuidadoso alcanzando el defecto sin tensión.

Colgajo de Bola Adiposa Bichat: recomendable para el tratamiento en la zona de comunicación en molares, sobre todo en terceros molares. Indica que se pueden mejorar los resultados si asociamos con colgajo Vestbular. En la técnica insiste que se debe hacer la disección con tijera roma. Explicó la técnica de extracción de “la Bola” de forma muy precisa y minuciosa explicando que debe de ser pediculada, que hay que tener claro en que terreno nos estamos moviendo y ser muy respetuoso. No usar instrumentos cortantes. Las complicaciones más frecuentes son el hematoma y la hemorragia.
Concluyó considerando al colgajo vestibular como el más versátil y con el que se solucionan la mayoría de las comunicaciones.

Después de referenciar la bibliografía cuyas fuentes que le han permitido preparar esta ponencia, de la misma destaco el Libro del Dr. Mateo Chiapasco como un libro a contar indispensable como “fondo de armario” si haces un mínimo de cirugía bucal en tu actividad. Terminó explicado varios casos clínicos, asegurando que en la práctica en la mayoría de las situaciones de comunicación oroantral que no se resuelven espontáneamente, en la estrategia quirúrgica se combinan varias técnicas. Donde se puede conjugar la interposición de tejido conectivo pediculado de paladar y colgajo de cubrimiento vestibular, por ejemplo.

Presentó una nueva estrategia quirúrgica, ilustrado por un caso cedido por el Dr. Juan Alberto Fernández, donde “la máxima recomendación” es que en cirugía “menos es más”, mostrando una técnica combinada de inserción de además de injerto óseo autólogo de otra zona donante combinada con inserción de injerto de tejido conectivo libre tomado incluso con punch.
Siguió un turno de preguntas, donde además de las felicitaciones, destaco las intervenciones del de espectadores con el Dr. Gay Escoda. Como apreció la moderadora todo un orgullo que el Dr. Gay estuviera tan atento a la exposición del Dr. Rogelio.
El ponente demostró tener mucha experiencia y practica en el manejo de estas complicaciones y la moderadora cerró la sesión invitando al ponente a preparar otra webinar monográfica sobre la técnica de extracción y uso de la “Bola adiposa de Bichat” en distintas indicaciones. Espero que SECIB y la Dra. B García Mira responsable en la actual junta de la sección de Formación, lo tenga en cuenta.
En definitiva, otro acierto SECIB. En este sentido se anuncia que para la próxima, el día de febrero se presentará a la Dra. Leticia Bagán Debón junto con el Dr. Mario Pérez-Sayáns García que hablará sobre las “Perspectivas actuales sobre la osteonecrosis inducida por fármacos: diagnóstico y manejo”. Tema recurrente por la trascendencia que tiene en relación con la cantidad de pacientes que están tratados con medicación para prevención de osteoporosis y que en muchos casos son pacientes donde la demanda para tratamientos quirúrgicos orales que interesa a la cicatrización ósea es alto, en todas sus modalidades. Donde una vez más la “historia clínica” se demuestra como el “arma” más eficaz para prevenir problemas.

Para no perdérselo.

Fdo. Dr. A de Juan y Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

BTI Actualización en implantología Oral

Te lo perdiste: Jorge Bertos

Los pacientes con edentulismo total y con rebordes alveolares en maxilares muy atróficos, sin casi tejido óseo alveolar, es una de las “fronteras” en la rehabilitación protésica a “conquistar”, a fin de conseguir una funcionalidad masticatoria, fonatoria y estética digna.
Además, de la escasez de tejido de soporte necesario para estabilizar suficientemente estas estructuras protéticas rehabilitadoras, en estos pacientes pueden concurrir otros factores que van a determinar el manejo terapéutico de una forma muy determinante. La edad del paciente, su expectativa vital, las posibles enfermedades o situaciones de salud concurrentes en relación su condición de salud general, el tiempo en que lleva en una situación de precariedad con todos los sistemas compensatorios “agotados” y el historial de tratamientos odontológicos más o menos acertados o fallidos que han soportado, son factores que hay que tener muy en cuenta en el diagnostico. A fin de conseguir definir un plan terapéutico con la estrategia de técnicas quirúrgicas, en este caso, más adecuada, más predecible y con menos morbilidad. Que nos garantice un pronóstico a corto, medio y quizás no tan largo plazo suficientemente satisfactorio.
Con todo esto, actualmente gracias a los desarrollos de la tecnología digital, a la aplicación de la inteligencia artificial, se están abriendo nuevos “caminos” que permiten ser más preciso y eficiente a la hora de acometer situaciones que antes resultaban demasiado cruentas. Abriéndose un abanico amplio de estrategias a la hora de afrontar este tipo de situaciones que se nos presentan en los pacientes en esta situación de maxilares muy “deteriorados”. Véase las crónicas de los Congresos SECIB Córdoba 2023 y Pamplona 2022 en nuestra web.

En este sentido SECIB con la colaboración de la Dra. Berta García Mira presentó esta interesante webinar el 23 de noviembre a las 21 horas, donde se muestra un interesante protocolo íntegramente digital desarrollado por este grupo de la UIC, aprovechando la capacidad del actual desarrollo de los flujos digitales:

El Dr. Jorge Bertos Quílez es profesor y coordinador máster de implantología oral en la Universidad Internacional de Cataluña de Barcelona.

Se presentó un protocolo, como hemos dicho, original desarrollado por ellos en la UIC. Para la rehabilitación con prótesis fija en maxilares extremadamente atróficos estabilizada con implantes cigomáticos, de una forma totalmente predecible y menos cruenta, gracias a los nuevos desarrollos media cirugía guiada que describe como cirugía 3D customizada.

Explicó que el origen de este tipo de cirugía con implantes cigomáticos son técnicas “antiguas”, datándolas ya en época de Branemark, donde se empezaron a desarrollar modos quirúrgicos para anclar las fijaciones esqueléticas en la zona de los arbotantes de fuerza de los maxilares del hueso Malar.
Define como compleja la técnica quirúrgica clásica. Explicó como a lo largo de los años se han ido modificando y buscando soluciones para poder hacer la técnica menos engorrosa, de menor morbilidad y más predecible. Él mismo dedico su tesis doctoral al estudio de estas técnicas. Y en este proceso, explicó como el desarrollo digital aporta herramientas para poder desarrollar protocolos quirúrgicos guiados que fueron dando fiabilidad en cuanto a generar más precisión con relación a la consecución de objetivos y a menor morbilidad. En la actualidad el desarrollo digital permite generar guías quirúrgicas más precisas y estables que permiten que esta solución no sea exclusiva para pacientes “muy extremos”, sino que pueda ofrecerse a pacientes, con ciertas características, pero que busquen otras “prestaciones” a la hora de rehabilitar un maxilar totalmente edéntulo. Insistiendo que la base de todo está en la confección o diseño de una prótesis adecuada que va a condicionar y será la guía inicial que nos va a indicar o no estas técnicas. Aconsejando de inicio que las prótesis finales, por ahora, sean de resina.

Indica esta solución en:
• Pacientes edéntulos completos.
• Con insuficiente volumen óseo en su proceso alveolar maxilar.
• Con prótesis previas desajustadas y que se imposible ajustarlas por técnicas tradicionales.

Explicó que se comienza con el diseño de la prótesis completa “tradicional” maxilar previa, bien con técnica analógico o digital. Una vez diseñada esta prótesis, se customiza para poder asociarla mediante CBCT al cráneo del paciente, a fin de determinar la posición de los implantes cigomáticos más óptima con su emergencia adecuada protésicamente determinada. Considerando esta emergencia en la zona de incisivos laterales/ caninos y en la zona entre segundo premolar y primer molar. A razón de dos fijaciones por hemimaxilar, uno anterior subperióstico con anclaje malar en la cigoma y el posterior más intraóseo transcigomático.

En cuanto a la técnica quirúrgica, explicó, que el abordaje inicial es una incisión transcrestal típica, algo hacia paladar buscando más espesor tejido blando, es decir para conseguir más encía queratinizada hacia vestibulo. Con descarga vestibular en distal, a nivel de los segundos molares para facilitar la elevación un amplio colgajo vestibular. Donde el área a insertar este alejada de las zonas de incisión de abordaje y además tener más facilidad de acceso al fascículo adiposo de Bichat. El despegamiento debe ser completo hasta la espina nasal, se debe identificar la salida de los nervios infraorbitarios, descubriendo lo más posible el hueso malar.

La férula-guía es de hemimaxilar, es decir una por cuadrante. Ha de estar más inmóvil posible, con cuatro puntos de apoyo: dos subnasales, uno crestal-distal y otro submalar. Ambas guías compartirán los dos apoyos subnasales, garantizan y verificando este hecho, la correcta planificación. Además, estas férulas-guía están diseñadas para que las fresas sean refrigeradas con irrigación y con ventanas de verificación de la ubicación de cada implante. Sucesivamente se insertan en una hemimaxilar o cuadrante. Retirando la férula-guía del primer “campo” quirúrgico, para insertar y fijar la otra férula-guía en el otro cuadrante, usando como se ha dicho los mismos anclajes subnasales, procediendo a insertar una vez estabilizada, las fijaciones contralaterales determinadas.

Destacó que, con esta técnica, además de la precisión, se reduce el tiempo quirúrgico ostensiblemente pasando de 4 horas de intervención a un máximo de hora y media. Solo usando sedación consciente en vez de la necesidad de anestesia general en las técnicas clásicas.

Una vez estabilizados y fijados los implantes, una vez desinsertadas las férulas guías, se coloca el estabilizador de la prótesis provisional, utilizando los mismos puntos de fijación de las guías quirúrgicas anteriores, a saber, subnasales y submalar. Este estabilizador de prótesis permite solidarizar la prótesis inmediata a fin de hacer el rebase pertinente para solidarizar a esta las fijaciones que ajustan a los pilares transepiteliales que la estabilizaran a los implantes.
Permitiendo que en el de tiempo preparación de dicha prótesis en el laboratorio, se pueda terminar con la adecuación de los tejidos blandos a los implantes con el cierre por primera intención del colgajo sin tensiones, aunque sea de forma parcial.

Propuso cubrir la zona extraósea de los implantes con la herniación del tejido adiposo de Bichat, fijándola esta hacia la zona medial en ambos lados al tejido blando de la zona subnasal. Consiguiendo dar volumen a la zona alveolar vestibular y sobre todo evitar la dehiscencia de la superficie del metal de los implantes por “decúbito inverso”, generando suficiente tejido cobertor. Terminado con sutura del colgajo sin tensión y suspensoria de mesial a distal, no dando importancia a que quede exposición del tejido adiposo herniado a distal y fuera de la zona de los pilares trans-epiteliales, por la capacidad de este de epitelizar en segunda intención. En este tiempo y en laboratorio se prepara la prótesis rebasada y se fijan los aditamentos que permiten estabilizar la prótesis inmediata.

Esta no solo ayuda a la función y estética precoz de toda la rehabilitación, sino que además su diseño debe ayudar a estabilizar y dar soporte a los tejidos en cicatrización y debe tener un diseño de la zona mucosa tan “biofaborable” que permita que estos maduren adecuadamente.
Aunque esta primera prótesis inmediata aconseja sea de resina, anuncia que gracias a la tecnología digital se está trabajando con prótesis con materiales como el carbono para la zona que de la encía protésica combinada con los dientes cerámicos.

Acabó su exposición con datos bibliográficos de trabajos en los que destaca la fiabilidad de estas técnicas de combinación y programación digital en cuanto a discrepancia de la colocación final de los implantes y su planificación. Concluyendo que estas son debidas sobre todo a la elastcidad del material de la férula y en todo caso hacia angulación externa que podría considerarse más favorable y en todo caso muy asumibles.

A esta didáctica “webinar” siguió un interesante debate. Donde se puso de manifiesto el interés suscitado y la capacidad que estas técnicas, aunque de uso limitado por la tipología de los pacientes, para cobrar interés. Dadas las distintas posibilidades de manejo según las distintas “escuelas”. Sobre todo, por como el desarrollo digital y la IA está influyendo actualmente, siendo un claro ejemplo la presentación del Dr. Jorge Bertos y el desarrollo de este “Protocolo 360º Digital para cirugía cigomática”.
Desarrollo que según destacó es un trabajo de un gran equipo, que yo considero que es la clave para de este magnífico resultado. interesantísima aportación.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB. Pero si no lo viste en directo y eres socio SECIB podrás visualizarlo en la página web de SECIB en el apartado “acceso socios”. Donde entre otras cosas de interés para tu ejercicio profesional, están colgados esta y otras interesantísimas presentaciones de los Webinars anteriores.

…. ¡¡Para no perdérselo!!
 
 
Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com
 
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