Odontología 33, entrevista a los Dres Abel García y Daniel Torres

Abel García y Daniel Torres explican el contenido de la última Guía de Práctica Clínica de SECIB, “Cirugía bucal en pacientes con trastornos de coagulación”, en esta interesante entrevista realizada por el diario digital Odontología 33 by Maxillaris. Ambos nos desvelan todos los detalles de esta útil y práctica herramienta para tomar decisiones clínicas informadas antes y después de una intervención quirúrgica. ¡No te la pierdas!

Te lo perdiste Leticia Bagán y Mario Pérez-Sayans

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos.

En el ciclo online de Formación SECIB el pasado martes 20 de Febrero de este año 2024, SECIB presentó una interesantísima webinar en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Oral SEMO.

Quiero hacer notar el adjetivo de interesantísima, no solo por el hecho de que haya sido la reunión online más exitosa en cuanto a inscritos y seguimiento, posiblemente por que el tema tratado suscitó gran interés o posiblemente demuestra que además los ponentes aun jóvenes ODONTÓLOGOS, son ya referentes en el mundo de la odontología en especialidades de tanto calado como es la PATOLOGÍA y la MEDICINA ORAL. Lo que quiero hacer notar en especial es que al presenciar lo que acontece en estas reuniones se demuestra que estas dos SOCIEDADES CIENTÍFICAS SEMO y SECIB, que representan la MEDICINA, la PATOLOGÍA y la CIRUGÍA BUCAL, trabajando en sinergia, son la esencia de la ODONTOLOGÍA en cuanto a todo lo que hace referencia a una CIENCIA de la SALUD. Debiendo liderar, dirigir, coordinar y referenciar todo lo que atañe a la SALUD en ODONTOLOGÍA.

Así y presentados por parte SECIB por la Dra. Agurne Uribarri se dio paso a una conferencia conjunta de dos ponentes representando a dos de los grupos referente en estos temas de medicina bucal, de los varios que contamos en el Estado, a saber el grupo de la Universidad de Valencia con la Dra. Leticia Bagán Debón y el grupo de la Universidad de Santiago de Compostela con el Dr. Mario Peréz-Sayáns García

Comenzó la Dra. Bagán Debón fechando cuando fue la primera publicación donde se presentó este problema como consecuencia o efecto secundario de tratamientos farmacológicos en determinadas circunstancias, pacientes oncológicos, datándolo en 2003, repasando la evolución de la evidencia científica hasta la fecha. Leticia definió la “Osteonecrosis inducida por Fármacos” como una forma especial de
Osteomielitis crónica, que se presenta en pacientes tratados con unos determinados fármacos en el devenir de enfermedades como Mieloma Múltiple, en pacientes otros procesos neoplásicos metastásicos en un intento de prevenir su diseminación y en pacientes con Osteoporosis a fin de prevenir las complicaciones que conlleva este proceso deteriorante en estadios avanzados de osteopenia, dada la esperanza de vida actual. Refiere un cambio cualitativo en cuanto a los medicamento que inducen a este tipo de necrosis, empezando a ver más casos con relación al uso de Denosumab. Presentó los diez fármacos que más frecuentemente se relacionan con este proceso.
Defendió que para poder considerar el proceso de osteonecrosis como un proceso inducido por este tipo de medicación debe cumplir tres criterios:

  • El paciente debe estar siendo tratado por este tipo de medicación antiresortiva o antiangiogénica o en combinación con inmunomoduladores.
  • Presenta una o varias exposiciones óseas (en maxilares) con hueso necrótico o fistula que persiste sin cicatrizar al menos 8 semanas.
  • No haber recibido Radioterapia en la zona o la lesión no corresponde a metástasis ósea del proceso patológico de base.

Destacó que a pesar de la alarma que conlleva al historiar a un paciente y que nos indique que sigue este tipo de tratamientos, la incidencia de desarrollar este proceso es poco frecuente. Explicó que la histo-patogenia es difícil, no estando clara, estando relacionada con la conjunción de grupo de factores facilitadores junto con un grupo de factores de riesgo. Destacando como factores locales como la infección, traumatismos quirúrgicos. Factores relacionados por el fármaco tanto en el tipo como dosis dependiente tanto en cantidad como en duración en paciente con osteoporosis o en pacientes oncológicos. Aumentando el riesgo con el tiempo de tratamiento, aumentando el riesgo significativamente a partir de los 3 años. También se refirió a factores genéticos, considerándolos en la actualidad menos relevantes.
Desatacando que el factor más importante junto con la toma de este tipo de medicación, condición “sine qua non”, es todo aquello que inicie un proceso de “inflamación/reparación” en los maxilares desde un traumatismo, un traumatismo
oclusal, un proceso inflamatorio peri radicular, remodelación ósea tras un traumatismo quirúrgico que requiera cicatrización … etc.

Diagnóstico: se basa en la Clínica (historia y conjunto de signos y síntomas), pruebas complementarias como cultivos … pero sobre todo la OPG y para determinar su extensión el CBCT.
Dio máxima importancia a la clasificación de la situación clínica que nos presentan los pacientes, para tener una guía objetiva de cómo gestionar y como acometer la estrategia terapéutica en cada situación. Así basando se en evidencia científica y en las directrices de la “American Associaton of Oral and Maxillofacial Surgerons” definió:
Estadio 0: no hay clínica, solo hay gran riesgo. Es un estadio controvertido.
Estadio 1: No presenta síntomas, pero hay exposición ósea
Estadio 2: Hay síntomas e infección con supuración. Si el Estadio 2 mejora con tratamiento antibiótico lo clasifica como Estadio 2A, pero si no mejora habría que considerarlo un Estadio más avanzado (Estadio 2B) donde el riesgo a pasar a Estadio 3 es alto. Esto lo basa y fundamenta en estudios que ellos mismos han realizado en la Universidad de Valencia en el equipo del Dr. José Vicente Bagán.
Estadio 3: Dolor permanente, refractario a tratamiento médico y hay fractura ósea. Donde ya el paciente debe ser gestionado y tratado en medio Hospitalario.

Siguió el Dr. Pérez Sayans García.

Mario explico que la osteonecrosis que se ven en los maxilares se debe básicamente a dos tipos las OsteoRadionecrósis cuando se desarrollan como un efecto secundario o complicación en relación con una exposición por Tratamiento con Radioterapia (RT) y la diferenció de la Osteonecrosis inducida por fármacos (MRONJ) modificadores de hueso (BMA´s). Destacando al DEMOSUMAB como uno de los principales causantes, así como el Zometa.
Destacó la importancia de la prevención donde relaciona claramente la relación entre los procesos de inflamación a nivel oral y la osteonecrosis inducida por fármacos. Relacionando con la periodontitis crónica, por lo que aboga por tener los pacientes muy controlados.

Destaca que no existe ningún biomarcador predictivo, anunció un biomarcador con el que están estudiando en relación con el estudio la presencia de unas determinadas proteínas salivares.
En cuanto al tratamiento, apuntó a la evidencia científica y lo clasificó en tratamiento NO quirúrgico y quirúrgico.

En estadio 1 el tratamiento es en principio No quirúrgico y en muchos casos con medidas generales de salud locales como antisépticos y en algunos casos con tratamiento antibióticos, que si es posible se puede ayudar de un estudio de antibiograma para sobre todo valorar cual es el antibiótico más específico por utilizar, porque se empieza a ver resistencias a los antibióticos más utilizados. Explica la estrategia de tratamiento que define ”Triple A”: Antisépticos, Analgésicos y Antibioterapia. Y fundamental educación sanitaria e instrucciones de higiene oral.
En estadio 2: Requerirá tratamiento tipo “triple A” y valorando evolución se valorará tratamiento quirúrgico si existe o no hay secuestro.
En estadio 3: Además de la antibioterapia se hará necesario el tratamiento quirúrgico y en medio hospitalario

Si la enfermedad es progresiva aboga por el tratamiento quirúrgico de entrada. consiguiendo una mejor cobertura de la mucosa y mejora calidad de vida.
Explicó además métodos terapéuticos complementarios entre los que destacó el uso de LASER, el uso de concentrados plaquetarios, ozono, utilización de cámara hiperbárica … que siempre hay que usar de forma complementaria al tratamiento antiséptico, antibiótico o Quirúrgico. Destacando por su experiencia el uso de fibrina rica en plaquetas y leucocitos (LPRF) tras cirugía y aconsejando siempre hacer cierre del defecto en cierre primario.

Correlacionar la clínica, la exploración intraoral con la exploración radiológica. Aconsejó el uso de azul de metileno para marcar el hueso necrótico a la hora de eliminarlo y desbridarlo en la “secuestrotomía”.

Termino con protocolos preventivos y decisiones a tomar en relación con determinadas situaciones, diseñando estrategias previas en pacientes que vayan a recibir radioterapia o en pacientes que van a iniciar tratamientos con medicamentos antiresortivos o antiangiogénicos en relación estas situaciones. También se explicó las actitudes más correctas a seguir en relación con protocolos terapéuticos en las distintas situaciones teniendo en cuenta que todas las estrategias deben ser consensuadas multidisciplinarmente con el especialista que indicó el uso de dichos medicamentos. Sobre todo, si tenemos que tomar la decisión de realizar un cese temporal en la administración de estos.

En conclusión, otro acierto de programación de FORMACIÓN SECIB, enhorabuena Dr. Berta García Mira. El listón está muy alto.
Importante si te lo perdiste no habiéndote inscrito o no te pudiste conectar en directo . .. siendo socio SECIB podrás visualizarlo en la página web de SECIB, en el apartado “acceso socios”. Donde entre otras cosas de interés para tu ejercicio profesional, están colgados esta y otras interesantísimas presentaciones de los Webinars anteriores.

…. Y si te interesa la cirugía bucal y no eres socio infórmate en la misma página y hazte socio, las posibilidades de formación, de actualizaciones científicas son muy interesantes.
Lo próximo programado por SECIB en este ciclo de formación online es para el 21 de Marzo, se presenta un tema donde se conjuga cirugía regenerativa y flujo digital a fin de conjuntar y aprovechar la nueva tecnología para conseguir mejores resultados, mas predecibles en lo que a regeneración ósea concierne

Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

Te lo Perdiste – Rogelio Álvarez

Si formación SECIB terminó el año 2023 con una presentación en su ciclo de webinarios donde se mostraba como el flujo digital y los procesos de digitalización pueden hacer más predecible, más versátil y sencilla en cuanto a morbilidad se refiere en procedimientos otrora más cruentos como puede ser los implantes cigomáticos. Gracias al grupo universitario de cirugía bucal de la UIC, a los desarrollos científicos del Dr. Jorge Bertos y su equipo en el máster de cirugía bucal https://secibonline.com/te-lo-perdiste-jorge-bertos/

El año 2024 comenzamos en SECIB Formación  con una presentación estelar en cuanto al tema a tratar “Comunicaciones OROANTRALES: diagnóstico y tratamiento” a cargo del Dr. Rogelio Álvarez Marín de la Universidad de Sevilla, presentado y moderado por parte de SECIB por la Dra. Maribel Gonzalez.

La comunicación oroantral (o buco-sinusal) es una situación, normalmente como complicación posquirúrgica, que se da en el maxilar. Adquiere su relevancia porque dados los usos actuales se ve cada vez más. A las situaciones clásicas en las que se desarrolla como complicación en extracciones “traumáticas”, se suma la proliferación de actuaciones quirúrgicas de inserción de implantes que requieren estrategias “extremas” de regeneración óseas en situaciones de maxilares atróficos.
El Dr. Álvarez la definió como una condición patológica de solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno maxilar. Destacando que la causa más frecuente es IATROGENICA. En su mayoría se ha producido como consecuencia de actuaciones del profesional en distintas situaciones de cirugía bucal: extracciones, colocación de implantes, tratamientos quirúrgicos de Quistes etc. También existen de causa NO IATROGENICAS secundarias a traumatismos o en relación con procesos sépticos del seno maxilar.
Es importante destacar que la IATROGENIA, aun formando parte del grado de incertidumbre inevitable que se da en todo proceso quirúrgico, gracias a las tecnologías actuales se debe minimizar, prevenir y de alguna forma informar al paciente de su posibilidad (consentimiento informado). Esto nos evitará muchas explicaciones, que en muchos casos “a posteriori” suenan a “excusas”. Según explicó el Dr. Álvarez este sería un caso típico de esta situación.

Destacó que la clasificación de estos procesos es importante porque ello va a definir el manejo terapéutico de las mismas. Así explicó que estos procesos se van a clasificar con relación al ORIGEN en Iatrogénicas y No Iatrogénicas. En relación con la LOCALIZACIÓN: Alveolosinusales, Palatosinusales y Vestibulosinusales o por el tipo de HISTOLOGIA en Comunicación Oroantral cuando No tiene epitelio cicatrización espontánea, Fístula Oroantral presenta epitelio de revestimiento es una situación más avanzada o PseudoPólipos sinusales que es una situación más a cronificada con herniación del revestimiento antral.

Diagnostco se basa en la exploración intraoral síntomas en relación con lo que el paciente refiere o la Maniobra de Valsalva donde se observa el paso de aire o liquido de una cavidad a otra. La Sintomatología muy variable dependerá del tiempo y tamaño de la comunicación: comunicación no suele dar dolor salvo que haya infección en relación con sinusitis y se puede referir como tensión en la zona.

En la Radiografía periapical convencional se puede ver la discontinuidad de tejido óseo en el suelo del antro (“solución de continuidad”). Y la técnica Radiográfica más recomendada es la OPG por la visión general que aporta. Y el CBCT es la prueba más recomendada a la hora de planificar el tratamiento a realizar.

Según explicó el tratamiento varía según tres factores: Tamaño de perforación, Presencia de infección o presencia de epitelización. Si hay infección lo primero que hay que hacer es tratarla. No se puede hacer ninguna intervención quirúrgica sin tratar previamente el proceso infeccioso activo mediante lavados de seno con solución antibiótica durante semanas asociada o no con antibioterapia vía sistémica.

En el caso de fistula oroantral por sinusitis o cuerpos extraños el tratamiento de elección es, por el ORL, mediante abordaje endoscópico transnasal con lavados y eliminación de dicho “cuerpo extraño”.

Para el cierre a nivel oral, una vez solucionado el proceso infeccioso y en caso de que no haya cierre espontáneo, apuesta por los colgajos de desplazamiento. Dependiendo de la localización de la comunicación y el tamaño de la mismo distingue tres tipos:

Colgajo Vestibular es el más utilizado cuando la zona a cubrir es accesible, si hay fistula, extirparla, la única “pega” es la perdida secundaria de fondo de vestibulo y perdida a nivel vestibular de encía insertada.

Colgajo Palatino: Tiene muy buena vascularización basado en la arteria palatina mayor. Está recomendado para la zona de premolares, no tanto para molares. Hay que tener precaución en pacientes anticoagulados. Destaca por ser causante de bastante morbilidad, ya que es una escisión a espesor total con rotación y dejando el cierre de la zona donante a cicatrización por segunda intención. Describió la técnica y definió que la disección debe ser cuidadosa para no obliterar la arteria y con un desplazamiento cuidadoso alcanzando el defecto sin tensión.

Colgajo de Bola Adiposa Bichat: recomendable para el tratamiento en la zona de comunicación en molares, sobre todo en terceros molares. Indica que se pueden mejorar los resultados si asociamos con colgajo Vestbular. En la técnica insiste que se debe hacer la disección con tijera roma. Explicó la técnica de extracción de “la Bola” de forma muy precisa y minuciosa explicando que debe de ser pediculada, que hay que tener claro en que terreno nos estamos moviendo y ser muy respetuoso. No usar instrumentos cortantes. Las complicaciones más frecuentes son el hematoma y la hemorragia.
Concluyó considerando al colgajo vestibular como el más versátil y con el que se solucionan la mayoría de las comunicaciones.

Después de referenciar la bibliografía cuyas fuentes que le han permitido preparar esta ponencia, de la misma destaco el Libro del Dr. Mateo Chiapasco como un libro a contar indispensable como “fondo de armario” si haces un mínimo de cirugía bucal en tu actividad. Terminó explicado varios casos clínicos, asegurando que en la práctica en la mayoría de las situaciones de comunicación oroantral que no se resuelven espontáneamente, en la estrategia quirúrgica se combinan varias técnicas. Donde se puede conjugar la interposición de tejido conectivo pediculado de paladar y colgajo de cubrimiento vestibular, por ejemplo.

Presentó una nueva estrategia quirúrgica, ilustrado por un caso cedido por el Dr. Juan Alberto Fernández, donde “la máxima recomendación” es que en cirugía “menos es más”, mostrando una técnica combinada de inserción de además de injerto óseo autólogo de otra zona donante combinada con inserción de injerto de tejido conectivo libre tomado incluso con punch.
Siguió un turno de preguntas, donde además de las felicitaciones, destaco las intervenciones del de espectadores con el Dr. Gay Escoda. Como apreció la moderadora todo un orgullo que el Dr. Gay estuviera tan atento a la exposición del Dr. Rogelio.
El ponente demostró tener mucha experiencia y practica en el manejo de estas complicaciones y la moderadora cerró la sesión invitando al ponente a preparar otra webinar monográfica sobre la técnica de extracción y uso de la “Bola adiposa de Bichat” en distintas indicaciones. Espero que SECIB y la Dra. B García Mira responsable en la actual junta de la sección de Formación, lo tenga en cuenta.
En definitiva, otro acierto SECIB. En este sentido se anuncia que para la próxima, el día de febrero se presentará a la Dra. Leticia Bagán Debón junto con el Dr. Mario Pérez-Sayáns García que hablará sobre las “Perspectivas actuales sobre la osteonecrosis inducida por fármacos: diagnóstico y manejo”. Tema recurrente por la trascendencia que tiene en relación con la cantidad de pacientes que están tratados con medicación para prevención de osteoporosis y que en muchos casos son pacientes donde la demanda para tratamientos quirúrgicos orales que interesa a la cicatrización ósea es alto, en todas sus modalidades. Donde una vez más la “historia clínica” se demuestra como el “arma” más eficaz para prevenir problemas.

Para no perdérselo.

Fdo. Dr. A de Juan y Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

BTI Actualización en implantología Oral

Te lo perdiste: Jorge Bertos

Los pacientes con edentulismo total y con rebordes alveolares en maxilares muy atróficos, sin casi tejido óseo alveolar, es una de las “fronteras” en la rehabilitación protésica a “conquistar”, a fin de conseguir una funcionalidad masticatoria, fonatoria y estética digna.
Además, de la escasez de tejido de soporte necesario para estabilizar suficientemente estas estructuras protéticas rehabilitadoras, en estos pacientes pueden concurrir otros factores que van a determinar el manejo terapéutico de una forma muy determinante. La edad del paciente, su expectativa vital, las posibles enfermedades o situaciones de salud concurrentes en relación su condición de salud general, el tiempo en que lleva en una situación de precariedad con todos los sistemas compensatorios “agotados” y el historial de tratamientos odontológicos más o menos acertados o fallidos que han soportado, son factores que hay que tener muy en cuenta en el diagnostico. A fin de conseguir definir un plan terapéutico con la estrategia de técnicas quirúrgicas, en este caso, más adecuada, más predecible y con menos morbilidad. Que nos garantice un pronóstico a corto, medio y quizás no tan largo plazo suficientemente satisfactorio.
Con todo esto, actualmente gracias a los desarrollos de la tecnología digital, a la aplicación de la inteligencia artificial, se están abriendo nuevos “caminos” que permiten ser más preciso y eficiente a la hora de acometer situaciones que antes resultaban demasiado cruentas. Abriéndose un abanico amplio de estrategias a la hora de afrontar este tipo de situaciones que se nos presentan en los pacientes en esta situación de maxilares muy “deteriorados”. Véase las crónicas de los Congresos SECIB Córdoba 2023 y Pamplona 2022 en nuestra web.

En este sentido SECIB con la colaboración de la Dra. Berta García Mira presentó esta interesante webinar el 23 de noviembre a las 21 horas, donde se muestra un interesante protocolo íntegramente digital desarrollado por este grupo de la UIC, aprovechando la capacidad del actual desarrollo de los flujos digitales:

El Dr. Jorge Bertos Quílez es profesor y coordinador máster de implantología oral en la Universidad Internacional de Cataluña de Barcelona.

Se presentó un protocolo, como hemos dicho, original desarrollado por ellos en la UIC. Para la rehabilitación con prótesis fija en maxilares extremadamente atróficos estabilizada con implantes cigomáticos, de una forma totalmente predecible y menos cruenta, gracias a los nuevos desarrollos media cirugía guiada que describe como cirugía 3D customizada.

Explicó que el origen de este tipo de cirugía con implantes cigomáticos son técnicas “antiguas”, datándolas ya en época de Branemark, donde se empezaron a desarrollar modos quirúrgicos para anclar las fijaciones esqueléticas en la zona de los arbotantes de fuerza de los maxilares del hueso Malar.
Define como compleja la técnica quirúrgica clásica. Explicó como a lo largo de los años se han ido modificando y buscando soluciones para poder hacer la técnica menos engorrosa, de menor morbilidad y más predecible. Él mismo dedico su tesis doctoral al estudio de estas técnicas. Y en este proceso, explicó como el desarrollo digital aporta herramientas para poder desarrollar protocolos quirúrgicos guiados que fueron dando fiabilidad en cuanto a generar más precisión con relación a la consecución de objetivos y a menor morbilidad. En la actualidad el desarrollo digital permite generar guías quirúrgicas más precisas y estables que permiten que esta solución no sea exclusiva para pacientes “muy extremos”, sino que pueda ofrecerse a pacientes, con ciertas características, pero que busquen otras “prestaciones” a la hora de rehabilitar un maxilar totalmente edéntulo. Insistiendo que la base de todo está en la confección o diseño de una prótesis adecuada que va a condicionar y será la guía inicial que nos va a indicar o no estas técnicas. Aconsejando de inicio que las prótesis finales, por ahora, sean de resina.

Indica esta solución en:
• Pacientes edéntulos completos.
• Con insuficiente volumen óseo en su proceso alveolar maxilar.
• Con prótesis previas desajustadas y que se imposible ajustarlas por técnicas tradicionales.

Explicó que se comienza con el diseño de la prótesis completa “tradicional” maxilar previa, bien con técnica analógico o digital. Una vez diseñada esta prótesis, se customiza para poder asociarla mediante CBCT al cráneo del paciente, a fin de determinar la posición de los implantes cigomáticos más óptima con su emergencia adecuada protésicamente determinada. Considerando esta emergencia en la zona de incisivos laterales/ caninos y en la zona entre segundo premolar y primer molar. A razón de dos fijaciones por hemimaxilar, uno anterior subperióstico con anclaje malar en la cigoma y el posterior más intraóseo transcigomático.

En cuanto a la técnica quirúrgica, explicó, que el abordaje inicial es una incisión transcrestal típica, algo hacia paladar buscando más espesor tejido blando, es decir para conseguir más encía queratinizada hacia vestibulo. Con descarga vestibular en distal, a nivel de los segundos molares para facilitar la elevación un amplio colgajo vestibular. Donde el área a insertar este alejada de las zonas de incisión de abordaje y además tener más facilidad de acceso al fascículo adiposo de Bichat. El despegamiento debe ser completo hasta la espina nasal, se debe identificar la salida de los nervios infraorbitarios, descubriendo lo más posible el hueso malar.

La férula-guía es de hemimaxilar, es decir una por cuadrante. Ha de estar más inmóvil posible, con cuatro puntos de apoyo: dos subnasales, uno crestal-distal y otro submalar. Ambas guías compartirán los dos apoyos subnasales, garantizan y verificando este hecho, la correcta planificación. Además, estas férulas-guía están diseñadas para que las fresas sean refrigeradas con irrigación y con ventanas de verificación de la ubicación de cada implante. Sucesivamente se insertan en una hemimaxilar o cuadrante. Retirando la férula-guía del primer “campo” quirúrgico, para insertar y fijar la otra férula-guía en el otro cuadrante, usando como se ha dicho los mismos anclajes subnasales, procediendo a insertar una vez estabilizada, las fijaciones contralaterales determinadas.

Destacó que, con esta técnica, además de la precisión, se reduce el tiempo quirúrgico ostensiblemente pasando de 4 horas de intervención a un máximo de hora y media. Solo usando sedación consciente en vez de la necesidad de anestesia general en las técnicas clásicas.

Una vez estabilizados y fijados los implantes, una vez desinsertadas las férulas guías, se coloca el estabilizador de la prótesis provisional, utilizando los mismos puntos de fijación de las guías quirúrgicas anteriores, a saber, subnasales y submalar. Este estabilizador de prótesis permite solidarizar la prótesis inmediata a fin de hacer el rebase pertinente para solidarizar a esta las fijaciones que ajustan a los pilares transepiteliales que la estabilizaran a los implantes.
Permitiendo que en el de tiempo preparación de dicha prótesis en el laboratorio, se pueda terminar con la adecuación de los tejidos blandos a los implantes con el cierre por primera intención del colgajo sin tensiones, aunque sea de forma parcial.

Propuso cubrir la zona extraósea de los implantes con la herniación del tejido adiposo de Bichat, fijándola esta hacia la zona medial en ambos lados al tejido blando de la zona subnasal. Consiguiendo dar volumen a la zona alveolar vestibular y sobre todo evitar la dehiscencia de la superficie del metal de los implantes por “decúbito inverso”, generando suficiente tejido cobertor. Terminado con sutura del colgajo sin tensión y suspensoria de mesial a distal, no dando importancia a que quede exposición del tejido adiposo herniado a distal y fuera de la zona de los pilares trans-epiteliales, por la capacidad de este de epitelizar en segunda intención. En este tiempo y en laboratorio se prepara la prótesis rebasada y se fijan los aditamentos que permiten estabilizar la prótesis inmediata.

Esta no solo ayuda a la función y estética precoz de toda la rehabilitación, sino que además su diseño debe ayudar a estabilizar y dar soporte a los tejidos en cicatrización y debe tener un diseño de la zona mucosa tan “biofaborable” que permita que estos maduren adecuadamente.
Aunque esta primera prótesis inmediata aconseja sea de resina, anuncia que gracias a la tecnología digital se está trabajando con prótesis con materiales como el carbono para la zona que de la encía protésica combinada con los dientes cerámicos.

Acabó su exposición con datos bibliográficos de trabajos en los que destaca la fiabilidad de estas técnicas de combinación y programación digital en cuanto a discrepancia de la colocación final de los implantes y su planificación. Concluyendo que estas son debidas sobre todo a la elastcidad del material de la férula y en todo caso hacia angulación externa que podría considerarse más favorable y en todo caso muy asumibles.

A esta didáctica “webinar” siguió un interesante debate. Donde se puso de manifiesto el interés suscitado y la capacidad que estas técnicas, aunque de uso limitado por la tipología de los pacientes, para cobrar interés. Dadas las distintas posibilidades de manejo según las distintas “escuelas”. Sobre todo, por como el desarrollo digital y la IA está influyendo actualmente, siendo un claro ejemplo la presentación del Dr. Jorge Bertos y el desarrollo de este “Protocolo 360º Digital para cirugía cigomática”.
Desarrollo que según destacó es un trabajo de un gran equipo, que yo considero que es la clave para de este magnífico resultado. interesantísima aportación.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB. Pero si no lo viste en directo y eres socio SECIB podrás visualizarlo en la página web de SECIB en el apartado “acceso socios”. Donde entre otras cosas de interés para tu ejercicio profesional, están colgados esta y otras interesantísimas presentaciones de los Webinars anteriores.

…. ¡¡Para no perdérselo!!
 
 
Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com
 

Te lo perdiste: Rui Figueiredo

WEBINAR “Formación SECIB”

“Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar” Dr. Rui Figueiredo

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos

Tras la cita de Córdoba en el exitoso congreso anual de SECIB (ver crónica en la página web de SECIB On Line) se reinicia el ciclo de conferencias On Line de “SECIB Formación”. En esta ocasión el 19 de octubre a las 21 horas la Dra. Berta García Mira de SECIB presento a el Dr. RUI FIGUEIREDO, que habló de las “Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar”. Tema muy interesante dada su repercusión en la práctica diaria, explicando en parte el éxito de convocatoria de esta “webinar on line”. Por otra parte, este éxito habría que achacarlo al carisma y poder de convocatoria que ya atesora el Dr. Rui Figueiredo. Por todo ello congregó un importante número de inscritos y asistentes en directo, consiguiendo hasta ahora el “récord” en cuanto a número de asistentes entre
las distintas ediciones en este ciclo de “webinarios” programados por “Formación SECIB”. Todo un acierto.

El Dr. Rui Figueiredo que ha sido miembro de la junta directiva de SECIB, es Doctor en Odontología, Máster de Cirugía e Implantología Bucal por la Universidad de Barcelona. Especialista en Cirugía Oral en Portugal. Profesor Agregado de Cirugía Bucal y Coordinador del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial en Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud en la Universidad de Barcelona. Desplegando una gran actividad científica, reconocida en la importante producción investigadora que atesora.

Comenzó su presentación agradeciendo a SECIB y a la Dra. Berta García su implicación en la formación en calidad con la cirugía Bucal. Y comenzó afirmando que:
“No se debería iniciar un procedimiento quirúrgico, si no se sabe enfrentar a sus posibles complicaciones …”

Explicó que en cuanto a las técnicas de regeneración ósea guiada en el maxilar que conocemos como “elevación de seno” existirían dos técnicas clásicas que se diferencian en relación con el tipo de abordaje:

  • Abordaje Trascrestal: usando distintos instrumentos “elevadores” “compactadores” bien rotatorios o manuales y a través del reborde alveolar en su “cenit”, conseguir hacer espacio debajo de la membrana del seno para introducir bio material o injerto
    autólogo que permita colocar los implantes programados. De esta técnica resalta que la tasa de éxito y supervivencia de los implantes colocados baja si existe menos de 5 mm de tejido óseo residual. Y por tanto está indicada cuando al menos existen estos 5 mm de tejido óseo residual y buscamos una ganancia de 2 o 3 mm.

  • Abordaje Lateral: esta técnica se realiza abriendo una “ventana” lateral alta en la zona del fondo de vestíbulo intraoral a través de un colgajo de espesor total, a una altura del maxilar apropiada determinada e identificada con CBCT. Se realiza mediante osteotomía
    con distintos tipos de instrumentos según preferencias. Separando, despegando, elevando la membrana del seno a fin de conseguir espacio para el rellenado con bio materiales o con tejido óseo autólogo. Indicada cuando el espesor de tejido óseo residual es menor de 5 mm o en otras conveniencias del cirujano o necesidades de rehabilitación.

El seno maxilar, según explica Rui, es el sitio ideal para hacer regeneración ósea (RO), donde las condiciones son excelentes para que el tejido óseo regenere, pero no está libre de complicaciones, clasificándolas en:
1. Complicaciones Intraoperatorias, se manifiestan durante el procedimiento.
2. Complicaciones Postoperatorias inmediatas al de pocas horas de haber realizado y finalizado el procedimiento operatorio.
3. Complicaciones Posoperatorias tardías que se desarrollan al de unos días o incluso semanas tras finalizar el procedimiento.

Complicaciones Intraoperatorias:

Según explica, la complicación más prevalente durante las maniobras de o bien osteotomía o bien de despegamiento es la Perforación de la membrana sinusal.

Dio claves para poder predecirlas, indicando factores que favorecería la perforación … como son el uso de fresado de demasiado agresivo, la existencia de septos sinusales enseñando a identificarlos, recomendando evitar empezar a despegar en su proximidad. Identifico también como riesgo de perforación la existencia de altura ósea residual ósea mínima, aconsejando ser muy cuidadoso. Aconsejó que al despegar la membrana se debe empezar por los puntos más sencillos y accesibles dejando los septos para el final. Consiguiendo con el despegue previo lejano a la zona del septo que la membrana sea más laxa y flexibilidad evitando que la tensión de la membrana favorezca su perforación. Otro de los factores favorecedores sería el espesor de la membrana tanto por exceso como por defecto.

Para disminuir el riesgo de perforación recomienda entre otras técnicas de osteotomía, a la hora de hacer “la ventana” en la pared ósea, el uso por ejemplo de tecnología piezoeléctrica. En caso de usar instrumentos rotatorios como la “pieza de mano” quirúrgica recomienda usar fresas de diamante de grano fino cuyo corte es menos agresivo y más paulatino. Pero entre estas, aconseja de forma especial el uso de los “rascadores de hueso manual desechables de un solo uso” para hacer este acceso de la ventana al seno, permitiendo una osteotomía más progresiva, además con esta técnica permite “recolectar” hueso autólogo para injertar.
Al hacer la separación con las “cucharillas de elevación” recomienda su uso por la parte “roma” y siempre estar en contacto con la pared ósea interna del seno, disecando o despegando sin empujar la membrana.
De todas formas, concluye que la perforación de la membrana NO es motivo para “abortar” el procedimiento, ni determinante a la hora influir en el fracaso o éxito del tratamiento. Siempre y cuando sepamos cómo manejarnos ante esta situación.

Así describió como se puede solucionar. Primero, una vez producida la perforación hay que evitar seguir despegando por la zona próxima a esta. Hay que seguir despegando, pero por otra zona más alejada, que permita reducir la tensión de la membrana, que hará que el área perforada se reduzca en sí mismo aprovechando su el efecto elástico por un lado y por la pérdida de tensión por otro. Aconsejando el uso de una membrana reabsorbible de colágeno ante una perforación. Colocándole de barrera, teniendo la precaución de dejar un borde de esta asomando por la ventana en su parte superior, a fin de tener control para que no se desplace en el rellenado con el injerto.
La Hemorragia intraoperatoria por perforación de Vasos en la osteotomía o en el despegamiento, es otra de las complicaciones intraoperatorias que se describieron. A veces estos vasos sanguíneos se ven en los CBCT si son de suficiente tamaño y tiene trayectos intraóseos, pero si no puede que no se vean esto no quiere decir que no existan. Según refiere Rui, afortunadamente son de calibre pequeño y no conllevan a peligro “vital”. Pero estas hemorragias complican por ser molesto y por “ensuciar” el campo operatorio.

Describió distintas formas de coaptación entre las que destaca maniobras compresivas, sutura y de pinzado con mosquito, desaconsejando el uso de “cera de hueso” por poco biocompatible o el uso de bisturí eléctrico en zonas intraóseas por producir osteonecrosis.

 

 

Complicaciones Posoperatorias inmediatas:

La Epistaxis, no la considera una complicación importante, pero recomienda advertir al paciente que puede suceder, para que no se asuste.
Dolor e Inflamación o edema
Para minimizar el dolor en cirugías no especialmente complicadas recomienda el uso de antinflamatorio (AINEs) junto con un analgésico (Paracetamol). En casos de cirugía más compleja recomienda asociar corticosteroides a dosis única en el posoperatorio inmediato o en pauta corta.

 

Aunque recomienda no pre-medicar, si considera que se debe empezar la medicación antes de que aparezcan a los síntomas, es decir en el posoperatorio inmediato. Una vez que ya han empezado la sintomatología la medicación es menos efectiva.
Explicó como el dolor está directamente condicionado con el grado de inflamación, por lo que para evitar síntomas posoperatorios el objetivo es controlar la inflamación.

Complicaciones posoperatorias tardías (más de una semana)

Destacó en este grupo a las Infecciones Sinusales y las Comunicaciones Oro-sinusales, siendo estas últimas como consecuencia de las primeras.
En cuanto a las Infecciones Sinusales (sinusitis de repetición) dictaminó una prevalencia del 7%. Y explicó que se deben a la contaminación del material de relleno, que con lleva al fracaso del procedimiento. Normalmente producen molestias inespecíficas, no suelen ser síntomas muy evidentes. Se producen más frecuentemente en pacientes con antecedentes de sinusitis previas, en pacientes con membrana sinusal engrosada, en situaciones de Tabaquismo (5 veces más riesgo) y en pacientes con enfermedades sistémicas.
El tratamiento es antibioterapia con Amoxicilina con Ac Clavulánico u otras asociaciones. Y considera necesario hacer interconsulta con el especialista en ORL. Pero Rui aseguró que la elevación de seno por sí mismo, no es una técnica que favorece el aumento en el riesgo de producir sinusitis.

Comunicaciones Oro-sinusales: Según consideró aparecen secundarias a infecciones posoperatorias y por el trayecto el fistuloso. Solo se cierran con técnica quirúrgica. Y aconsejó usar como interposición la “bola de Bichart”, una vez que haya desaparecido la infección. Considerando también en esta situación la estrecha colaboración con especialista de ORL, requiriendo para su resolución tratamiento multidisciplinar.

Tras esto, se abrió un interesantísimo debate como no podía ser de otra forma dada la audiencia que concurrió al evento. En el mismo se preguntó por los cuidados posoperatorios tras la realización del acto quirúrgico de elevación de seno , donde se recomendó que el paciente debe observar reposo evitando realizar deporte, controlando las “maniobras de Valsalva”, así como evitar viajar en avión. Se aconsejo evitar volver a reabrir un seno cuando se ha infectado en fase aguda y se aconseja eliminar todo el tejido de injerto contaminado buscando otras alternativas, siempre con interconsulta con ORL. Se habló de qué hacer cuando se produce una migración o desplazamiento del implante dentro del seno y se concluyó aconsejando siempre recuperarlo a través de abrir venta lateral.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, con una interesantísima presentación del Dr. RUI FIGUEIREDO perteneciente como hemos dicho a la Universidad de BARCELONA, otro de los equipos científicos de cirugía bucal “pata negra” de la Sociedad Española de Cirugía Bucal.
Demostrando una vez más la potencia científica e investigadora de los integrantes de SECIB. Y la versatilidad de posibilidades que se le plantean a la coordinadora de este programa de presentaciones On Line de “formación SECIB”, la Dra. Berta García Mira a la hora de elegir tema y ponente, en cuanto a la actualidad y a la mejora en formación en cirugía, tanto en las técnicas quirúrgicas como en sus indicaciones.

El Dr. Rui Figueiredo terminó su presentación promocionando el próximo congreso de SECIB que será en Girona en Oct de 2024, ya que su grupo van a ser los responsables de organizarlo. Trasmitiendo la ilusión que le están poniendo en su confección y comentando algunas de las novedades que van a aportar. Muy interesante.

Para el próximo mes, el 23 de noviembre y a las 21h en formato de exposición breve con debate y como ya está siendo costumbre está programada otra “webinar” en “formación SECIB”. Contaremos con la colaboración del Dr. Jorge Bertos que nos presentará “Protocolo 360º digital para cirugía cigomática” presentando esta alternativa quirúrgica ante atrofia extrema de maxilares en el mundo digital, definiendo los flujos adecuados para conseguir la predictibilidad más adecuada. Aunque es una técnica de tratamiento muy específica para solucionar el problema que se plantea en unos pacientes también muy “específicos” con atrofias maxilares severas, no cabe duda de que es una de las alternativas de “manejo” en estas situaciones. Que al menos hay que conocer que existen, donde el mundo digital está permitiendo grandes avances … Y por tanto no me “cabe la menor” duda que estará muy interesante. Muy recomendable …

…. ¡¡Para no perdérselo!!

Fdo. Dr. A de Juan Galindez
adejuan@ceuskalduna.com

Te lo perdiste: Javier Herrera

WEBINAR “Formación SECIB”

“Uso de la cirugía guiada para mejorar el éxito de los tratamientos” Dr. Javier Herrera Briones

¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos

En el ciclo de “SECIB Formación” el 22 de junio se presentó la sexta webinar de este año 2023 y vamos a una por mes, repito. Si te las has perdido, puedes acceder a los resúmenes en la página web de SECIB.

SECIB vuelve a presenta un tema de máxima actualidad con relación a la revolución tecnológica que supone la Digitalización, como son los desarrollos que permiten actualmente flujos digitales de trabajo tanto en el modo “Chairside” como en el modo “Labside”.

El Dr Javier Herrera Briones nos habló del “uso de la cirugía guiada para mejorar el éxito de los tratamientos” en cirugía.

Presentado por la Dra. Amparo Aloy Prosper de la Universidad de Valencia por parte de SECIB.

El Dr. Javier Herrera Briones es Doctor en Odontología por la Universidad de Granada, Máster cirugía bucal y Profesor del Master de Cirugía bucal e implantología de la U de Granada desde 2005. Socio de la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB).

Empezó su presentación agradeciendo la invitación y el esfuerzo de formación que realiza SECIB en pro de la cirugía bucal en Odontología.

Explicó lo que aporta la cirugía guiada (CG) en relación a precisión con la planificación, mejor aprovechamiento del hueso, mayor control del acto quirúrgico que mejora el posoperatorio mejorando la calidad de vida del paciente. Y al ser menos agresiva reduciendo efectos secundarios, efectos no deseados o complicaciones, sobre todo en los pacientes más comprometidos. Favorece la provisionalización y el diseño de antemano más adecuado de la prótesis, en cuanto a su biocompatibilidad o dicho de otra forma permitiendo hacer un diseño de esta más “biofavorable”, dada la planificación previa.

Para ello la Cirugía Guiada nos va a exigir un trabajo previo:  PLANIFICACIÓN en flujo Digital

Está debe ser muy precisa, ya que la CG con férulas va dar poco “Margen de rectificación”, es cirugía guiada estática. Está todo el proceso planificado de antemano y esta todo el material a usar sean férulas dento-soportadas, mucho-soportadas o osteo-soportadas confeccionado de antemano según la planificación.

Destacó que la CG es para quien sabe hacer cirugía “a mano alzada”. Subraya que se requiere experiencia y una adecuada formación en cirugía. Considera que es preferible levantar colgajo aun cuando la férula sea Dento-soportada. Considera la férula quirúrgica Dento-soportada como la más fiable. Es decir, que es falso pensar que está indicada para el odontólogo que NO tiene experiencia en cirugía. Sino todo lo contrario, la CG requiere de una gran experiencia en cirugía, dado que en algunos casos deberá tener la capacidad para solucionar los contratiempos que vayan surgiendo.

Destacó que se deben planificar los implantes de una forma “protésicamente Guiados”, y mostró como en un 70% de las “perimplantitis”, es decir en la mayoría de los problemas con implantes, se deben considerar como Yatrogenia. Debido a colocar los implantes de una forma NO adecuada.

A la pregunta de Cuándo hacer Cirugía Guiada, presento distintas indicaciones y concluyó que se debería hacer SIEMPRE. Al menos, siempre hay que hacer una muy buena planificación aprovechando lo que nos aporta el flujo digital, que será lo que nos ponga en el camino del ÉXITO, y luego decidir si se hace cirugía guiada con férulas o no. Sobre todo, hay que tener en cuenta que el coste beneficio merezca la pena.

Presentó dos casos clínicos de inserción de implantes con CG. Uno de inserción de implantes múltiples en sectores medios y otro de inserción de implante unitario, donde la exigencia es máxima por ser en sector anterior.

Dando toda la importancia a la planificación del proceso a fin de conseguir el éxito, consiguiendo un diagnóstico preciso del problema, una ejecución terapéutica adecuada y fiable sin sorpresas con las férulas quirúrgicas, efectiva y precisa que nos permita definir un pronóstico de éxito adecuado. Definiendo resultado de ÉXITO no solo a corto plazo sino a medio y largo plazo. En términos de EXITO que ya se definieron en anteriores presentaciones webinar (ver crónica de la webinar del Dr. J Toledano).

Demostró como el flujo digital permite determinar y detectar mejor las condiciones que presenta el paciente en su boca, detectando las necesidades de mejora y acondicionamiento previo del ambiente bucal, sobre todo a nivel biológico. Que va a predecir el resultado en éxito. Mostró como la planificación permite determinar las necesidades y la posición de las fijaciones más optima en cada caso, mostrando la necesidad de tratamientos previos de acondicionamiento. Y como la CG junto con la experiencia del cirujano permite conseguir precisión a la hora de poner en práctica la planificación, haciendo todo el proceso predecible.

Agradezco de manera especial la honestidad de Javier al reconocer y presentar datos que demuestran que, en la mayoría de los problemas en los tratamientos con implantes a medio y largo plazo, es decir más de un 70% de las perimplantitis, se deben a factores YATROGENICOS. Esto es precisamente lo que se intenta minimizar con las planificaciones previas. Mas facilitado y favorecido con la actual tecnología digital y con la ejecución de la inserción de las fijaciones (implantes) con CIRUGIA GUIADA con Férulas prostodonticamente planificadas.

YATROGENIA NO es lo mismo que NEGLIGENCIA.

En el tiempo de debate resaltó también que es necesaria pasar una curva de aprendizaje. Animando a empezar con casos sencillos e ir poco a poco familiarizándose con los distintos softwares de planificación. Pero siempre, siempre, siempre …. Siempre este tipo de tratamientos requiere de un hábito y formación quirúrgica previa contrastada.

Así terminó animando a la concurrencia a no perderse en próximo congreso SECIB en Córdoba, en septiembre donde se abordarán ampliamente estos temas. Siendo un foro de lujo para el debate y para acumular todo tipo de experiencias en cirugía.

En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, con una interesantísima presentación del Dr. Javier Herrera Briones perteneciente a la Universidad de GRANADA, otro de los equipos científicos de cirugía bucal “pata negra” de la Sociedad Española de Cirugía Bucal.

Demostrando una vez más la potencia científica e investigadora de los integrantes de SECIB. Y la versatilidad de posibilidades que se le plantean a la coordinadora de este programa de presentaciones online de “formación SECIB”, la Dra. Berta Garcia Mira a la hora de elegir tema y ponente, en cuanto a la actualidad y a la mejora en formación en cirugía, tanto en las técnicas quirúrgicas como en sus indicaciones.

La próxima cita SECIB que se ha programado será ya en SEPTIEMBRE, que no es otro que el CONGRESO ANUAL.  ” Guinda al pastel” de la formación en cirugía, evento que permite tomar contacto en persona con todos estos equipos de investigadores y clínicos. Donde se habla de los temas tan de primera línea como son el Flujo digital aplicado a la cirugía bucal, en su versión de cirugía guiada como en cirugía navegada, a fin de conseguir resultados más precisos y predecibles. La aplicación de la tecnología digital en la cirugía de regeneración en la adecuación de lechos y volúmenes para un mejor y más predecible resultado. La importancia de la labor y el “papel” del odontólogo cirujano en la metodología del diagnóstico precoz del cáncer oral. De las nuevas aportaciones en cuanto a la osteonecrosis de los maxilares inducida por fármacos … Y donde se podrá ver “in situ” los nuevos desarrollos de la industria en innovación y aplicaciones en I+D. Y lo más importante, estos eventos presenciales permiten reencontrarte con compañeros con tus mismas inquietudes profesionales, en ámbitos lúdicos y distendidos, que favorecen sinergias y consigues entablar colaboraciones que de otra forma no se generarían.

Estos eventos son los que permiten generar la oportunidad de estar en el sitio preciso en el momento oportuno … interesantísimo !!

 

…. ¡¡Para no perdérselo!!

 

Fdo. Dr A de Juan Galindez

adejuan@ceuskalduna.com

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