Te lo perdiste Leticia Bagán y Mario Pérez-Sayans
¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos. En el ciclo online de Formación SECIB el pasado martes 20 de Febrero de este año 2024, SECIB presentó una interesantísima webinar en colaboración con la Sociedad Española de Medicina Oral SEMO. Quiero hacer notar el adjetivo de interesantísima, no solo por el hecho de que haya sido la reunión online más exitosa en cuanto a inscritos y seguimiento, posiblemente por que el tema tratado suscitó gran interés o posiblemente demuestra que además los ponentes aun jóvenes ODONTÓLOGOS, son ya referentes en el mundo de la odontología en especialidades de tanto calado como es la PATOLOGÍA y la MEDICINA ORAL. Lo que quiero hacer notar en especial es que al presenciar lo que acontece en estas reuniones se demuestra que estas dos SOCIEDADES CIENTÍFICAS SEMO y SECIB, que representan la MEDICINA, la PATOLOGÍA y la CIRUGÍA BUCAL, trabajando en sinergia, son la esencia de la ODONTOLOGÍA en cuanto a todo lo que hace referencia a una CIENCIA de la SALUD. Debiendo liderar, dirigir, coordinar y referenciar todo lo que atañe a la SALUD en ODONTOLOGÍA. Así y presentados por parte SECIB por la Dra. Agurne Uribarri se dio paso a una conferencia conjunta de dos ponentes representando a dos de los grupos referente en estos temas de medicina bucal, de los varios que contamos en el Estado, a saber el grupo de la Universidad de Valencia con la Dra. Leticia Bagán Debón y el grupo de la Universidad de Santiago de Compostela con el Dr. Mario Peréz-Sayáns García Comenzó la Dra. Bagán Debón fechando cuando fue la primera publicación donde se presentó este problema como consecuencia o efecto secundario de tratamientos farmacológicos en determinadas circunstancias, pacientes oncológicos, datándolo en 2003, repasando la evolución de la evidencia científica hasta la fecha. Leticia definió la “Osteonecrosis inducida por Fármacos” como una forma especial de Osteomielitis crónica, que se presenta en pacientes tratados con unos determinados fármacos en el devenir de enfermedades como Mieloma Múltiple, en pacientes otros procesos neoplásicos metastásicos en un intento de prevenir su diseminación y en pacientes con Osteoporosis a fin de prevenir las complicaciones que conlleva este proceso deteriorante en estadios avanzados de osteopenia, dada la esperanza de vida actual. Refiere un cambio cualitativo en cuanto a los medicamento que inducen a este tipo de necrosis, empezando a ver más casos con relación al uso de Denosumab. Presentó los diez fármacos que más frecuentemente se relacionan con este proceso. Defendió que para poder considerar el proceso de osteonecrosis como un proceso inducido por este tipo de medicación debe cumplir tres criterios: El paciente debe estar siendo tratado por este tipo de medicación antiresortiva o antiangiogénica o en combinación con inmunomoduladores. Presenta una o varias exposiciones óseas (en maxilares) con hueso necrótico o fistula que persiste sin cicatrizar al menos 8 semanas. No haber recibido Radioterapia en la zona o la lesión no corresponde a metástasis ósea del proceso patológico de base. Destacó que a pesar de la alarma que conlleva al historiar a un paciente y que nos indique que sigue este tipo de tratamientos, la incidencia de desarrollar este proceso es poco frecuente. Explicó que la histo-patogenia es difícil, no estando clara, estando relacionada con la conjunción de grupo de factores facilitadores junto con un grupo de factores de riesgo. Destacando como factores locales como la infección, traumatismos quirúrgicos. Factores relacionados por el fármaco tanto en el tipo como dosis dependiente tanto en cantidad como en duración en paciente con osteoporosis o en pacientes oncológicos. Aumentando el riesgo con el tiempo de tratamiento, aumentando el riesgo significativamente a partir de los 3 años. También se refirió a factores genéticos, considerándolos en la actualidad menos relevantes. Desatacando que el factor más importante junto con la toma de este tipo de medicación, condición “sine qua non”, es todo aquello que inicie un proceso de “inflamación/reparación” en los maxilares desde un traumatismo, un traumatismo oclusal, un proceso inflamatorio peri radicular, remodelación ósea tras un traumatismo quirúrgico que requiera cicatrización … etc. Diagnóstico: se basa en la Clínica (historia y conjunto de signos y síntomas), pruebas complementarias como cultivos … pero sobre todo la OPG y para determinar su extensión el CBCT. Dio máxima importancia a la clasificación de la situación clínica que nos presentan los pacientes, para tener una guía objetiva de cómo gestionar y como acometer la estrategia terapéutica en cada situación. Así basando se en evidencia científica y en las directrices de la “American Associaton of Oral and Maxillofacial Surgerons” definió: Estadio 0: no hay clínica, solo hay gran riesgo. Es un estadio controvertido. Estadio 1: No presenta síntomas, pero hay exposición ósea Estadio 2: Hay síntomas e infección con supuración. Si el Estadio 2 mejora con tratamiento antibiótico lo clasifica como Estadio 2A, pero si no mejora habría que considerarlo un Estadio más avanzado (Estadio 2B) donde el riesgo a pasar a Estadio 3 es alto. Esto lo basa y fundamenta en estudios que ellos mismos han realizado en la Universidad de Valencia en el equipo del Dr. José Vicente Bagán. Estadio 3: Dolor permanente, refractario a tratamiento médico y hay fractura ósea. Donde ya el paciente debe ser gestionado y tratado en medio Hospitalario. Siguió el Dr. Pérez Sayans García. Mario explico que la osteonecrosis que se ven en los maxilares se debe básicamente a dos tipos las OsteoRadionecrósis cuando se desarrollan como un efecto secundario o complicación en relación con una exposición por Tratamiento con Radioterapia (RT) y la diferenció de la Osteonecrosis inducida por fármacos (MRONJ) modificadores de hueso (BMA´s). Destacando al DEMOSUMAB como uno de los principales causantes, así como el Zometa. Destacó la importancia de la prevención donde relaciona claramente la relación entre los procesos de inflamación a nivel oral y la osteonecrosis inducida por fármacos. Relacionando con la periodontitis crónica, por lo que aboga por tener los pacientes muy controlados. Destaca que no existe ningún biomarcador predictivo, anunció un biomarcador con el que están estudiando en relación con el estudio la presencia de
Te lo Perdiste – Rogelio Álvarez
Si formación SECIB terminó el año 2023 con una presentación en su ciclo de webinarios donde se mostraba como el flujo digital y los procesos de digitalización pueden hacer más predecible, más versátil y sencilla en cuanto a morbilidad se refiere en procedimientos otrora más cruentos como puede ser los implantes cigomáticos. Gracias al grupo universitario de cirugía bucal de la UIC, a los desarrollos científicos del Dr. Jorge Bertos y su equipo en el máster de cirugía bucal https://secibonline.com/te-lo-perdiste-jorge-bertos/ El año 2024 comenzamos en SECIB Formación con una presentación estelar en cuanto al tema a tratar “Comunicaciones OROANTRALES: diagnóstico y tratamiento” a cargo del Dr. Rogelio Álvarez Marín de la Universidad de Sevilla, presentado y moderado por parte de SECIB por la Dra. Maribel Gonzalez. La comunicación oroantral (o buco-sinusal) es una situación, normalmente como complicación posquirúrgica, que se da en el maxilar. Adquiere su relevancia porque dados los usos actuales se ve cada vez más. A las situaciones clásicas en las que se desarrolla como complicación en extracciones “traumáticas”, se suma la proliferación de actuaciones quirúrgicas de inserción de implantes que requieren estrategias “extremas” de regeneración óseas en situaciones de maxilares atróficos.El Dr. Álvarez la definió como una condición patológica de solución de continuidad entre la cavidad oral y el seno maxilar. Destacando que la causa más frecuente es IATROGENICA. En su mayoría se ha producido como consecuencia de actuaciones del profesional en distintas situaciones de cirugía bucal: extracciones, colocación de implantes, tratamientos quirúrgicos de Quistes etc. También existen de causa NO IATROGENICAS secundarias a traumatismos o en relación con procesos sépticos del seno maxilar.Es importante destacar que la IATROGENIA, aun formando parte del grado de incertidumbre inevitable que se da en todo proceso quirúrgico, gracias a las tecnologías actuales se debe minimizar, prevenir y de alguna forma informar al paciente de su posibilidad (consentimiento informado). Esto nos evitará muchas explicaciones, que en muchos casos “a posteriori” suenan a “excusas”. Según explicó el Dr. Álvarez este sería un caso típico de esta situación. Destacó que la clasificación de estos procesos es importante porque ello va a definir el manejo terapéutico de las mismas. Así explicó que estos procesos se van a clasificar con relación al ORIGEN en Iatrogénicas y No Iatrogénicas. En relación con la LOCALIZACIÓN: Alveolosinusales, Palatosinusales y Vestibulosinusales o por el tipo de HISTOLOGIA en Comunicación Oroantral cuando No tiene epitelio cicatrización espontánea, Fístula Oroantral presenta epitelio de revestimiento es una situación más avanzada o PseudoPólipos sinusales que es una situación más a cronificada con herniación del revestimiento antral. Diagnostco se basa en la exploración intraoral síntomas en relación con lo que el paciente refiere o la Maniobra de Valsalva donde se observa el paso de aire o liquido de una cavidad a otra. La Sintomatología muy variable dependerá del tiempo y tamaño de la comunicación: comunicación no suele dar dolor salvo que haya infección en relación con sinusitis y se puede referir como tensión en la zona. En la Radiografía periapical convencional se puede ver la discontinuidad de tejido óseo en el suelo del antro (“solución de continuidad”). Y la técnica Radiográfica más recomendada es la OPG por la visión general que aporta. Y el CBCT es la prueba más recomendada a la hora de planificar el tratamiento a realizar. Según explicó el tratamiento varía según tres factores: Tamaño de perforación, Presencia de infección o presencia de epitelización. Si hay infección lo primero que hay que hacer es tratarla. No se puede hacer ninguna intervención quirúrgica sin tratar previamente el proceso infeccioso activo mediante lavados de seno con solución antibiótica durante semanas asociada o no con antibioterapia vía sistémica. En el caso de fistula oroantral por sinusitis o cuerpos extraños el tratamiento de elección es, por el ORL, mediante abordaje endoscópico transnasal con lavados y eliminación de dicho “cuerpo extraño”. Para el cierre a nivel oral, una vez solucionado el proceso infeccioso y en caso de que no haya cierre espontáneo, apuesta por los colgajos de desplazamiento. Dependiendo de la localización de la comunicación y el tamaño de la mismo distingue tres tipos: Colgajo Vestibular es el más utilizado cuando la zona a cubrir es accesible, si hay fistula, extirparla, la única “pega” es la perdida secundaria de fondo de vestibulo y perdida a nivel vestibular de encía insertada. Colgajo Palatino: Tiene muy buena vascularización basado en la arteria palatina mayor. Está recomendado para la zona de premolares, no tanto para molares. Hay que tener precaución en pacientes anticoagulados. Destaca por ser causante de bastante morbilidad, ya que es una escisión a espesor total con rotación y dejando el cierre de la zona donante a cicatrización por segunda intención. Describió la técnica y definió que la disección debe ser cuidadosa para no obliterar la arteria y con un desplazamiento cuidadoso alcanzando el defecto sin tensión. Colgajo de Bola Adiposa Bichat: recomendable para el tratamiento en la zona de comunicación en molares, sobre todo en terceros molares. Indica que se pueden mejorar los resultados si asociamos con colgajo Vestbular. En la técnica insiste que se debe hacer la disección con tijera roma. Explicó la técnica de extracción de “la Bola” de forma muy precisa y minuciosa explicando que debe de ser pediculada, que hay que tener claro en que terreno nos estamos moviendo y ser muy respetuoso. No usar instrumentos cortantes. Las complicaciones más frecuentes son el hematoma y la hemorragia.Concluyó considerando al colgajo vestibular como el más versátil y con el que se solucionan la mayoría de las comunicaciones. Después de referenciar la bibliografía cuyas fuentes que le han permitido preparar esta ponencia, de la misma destaco el Libro del Dr. Mateo Chiapasco como un libro a contar indispensable como “fondo de armario” si haces un mínimo de cirugía bucal en tu actividad. Terminó explicado varios casos clínicos, asegurando que en la práctica en la mayoría de las situaciones de comunicación oroantral que no se resuelven espontáneamente, en la estrategia quirúrgica se combinan varias técnicas. Donde se puede conjugar la interposición de tejido conectivo
Te lo perdiste: Jorge Bertos
Los pacientes con edentulismo total y con rebordes alveolares en maxilares muy atróficos, sin casi tejido óseo alveolar, es una de las “fronteras” en la rehabilitación protésica a “conquistar”, a fin de conseguir una funcionalidad masticatoria, fonatoria y estética digna. Además, de la escasez de tejido de soporte necesario para estabilizar suficientemente estas estructuras protéticas rehabilitadoras, en estos pacientes pueden concurrir otros factores que van a determinar el manejo terapéutico de una forma muy determinante. La edad del paciente, su expectativa vital, las posibles enfermedades o situaciones de salud concurrentes en relación su condición de salud general, el tiempo en que lleva en una situación de precariedad con todos los sistemas compensatorios “agotados” y el historial de tratamientos odontológicos más o menos acertados o fallidos que han soportado, son factores que hay que tener muy en cuenta en el diagnostico. A fin de conseguir definir un plan terapéutico con la estrategia de técnicas quirúrgicas, en este caso, más adecuada, más predecible y con menos morbilidad. Que nos garantice un pronóstico a corto, medio y quizás no tan largo plazo suficientemente satisfactorio. Con todo esto, actualmente gracias a los desarrollos de la tecnología digital, a la aplicación de la inteligencia artificial, se están abriendo nuevos “caminos” que permiten ser más preciso y eficiente a la hora de acometer situaciones que antes resultaban demasiado cruentas. Abriéndose un abanico amplio de estrategias a la hora de afrontar este tipo de situaciones que se nos presentan en los pacientes en esta situación de maxilares muy “deteriorados”. Véase las crónicas de los Congresos SECIB Córdoba 2023 y Pamplona 2022 en nuestra web. En este sentido SECIB con la colaboración de la Dra. Berta García Mira presentó esta interesante webinar el 23 de noviembre a las 21 horas, donde se muestra un interesante protocolo íntegramente digital desarrollado por este grupo de la UIC, aprovechando la capacidad del actual desarrollo de los flujos digitales: El Dr. Jorge Bertos Quílez es profesor y coordinador máster de implantología oral en la Universidad Internacional de Cataluña de Barcelona. Se presentó un protocolo, como hemos dicho, original desarrollado por ellos en la UIC. Para la rehabilitación con prótesis fija en maxilares extremadamente atróficos estabilizada con implantes cigomáticos, de una forma totalmente predecible y menos cruenta, gracias a los nuevos desarrollos media cirugía guiada que describe como cirugía 3D customizada. Explicó que el origen de este tipo de cirugía con implantes cigomáticos son técnicas “antiguas”, datándolas ya en época de Branemark, donde se empezaron a desarrollar modos quirúrgicos para anclar las fijaciones esqueléticas en la zona de los arbotantes de fuerza de los maxilares del hueso Malar. Define como compleja la técnica quirúrgica clásica. Explicó como a lo largo de los años se han ido modificando y buscando soluciones para poder hacer la técnica menos engorrosa, de menor morbilidad y más predecible. Él mismo dedico su tesis doctoral al estudio de estas técnicas. Y en este proceso, explicó como el desarrollo digital aporta herramientas para poder desarrollar protocolos quirúrgicos guiados que fueron dando fiabilidad en cuanto a generar más precisión con relación a la consecución de objetivos y a menor morbilidad. En la actualidad el desarrollo digital permite generar guías quirúrgicas más precisas y estables que permiten que esta solución no sea exclusiva para pacientes “muy extremos”, sino que pueda ofrecerse a pacientes, con ciertas características, pero que busquen otras “prestaciones” a la hora de rehabilitar un maxilar totalmente edéntulo. Insistiendo que la base de todo está en la confección o diseño de una prótesis adecuada que va a condicionar y será la guía inicial que nos va a indicar o no estas técnicas. Aconsejando de inicio que las prótesis finales, por ahora, sean de resina. Indica esta solución en: • Pacientes edéntulos completos. • Con insuficiente volumen óseo en su proceso alveolar maxilar. • Con prótesis previas desajustadas y que se imposible ajustarlas por técnicas tradicionales. Explicó que se comienza con el diseño de la prótesis completa “tradicional” maxilar previa, bien con técnica analógico o digital. Una vez diseñada esta prótesis, se customiza para poder asociarla mediante CBCT al cráneo del paciente, a fin de determinar la posición de los implantes cigomáticos más óptima con su emergencia adecuada protésicamente determinada. Considerando esta emergencia en la zona de incisivos laterales/ caninos y en la zona entre segundo premolar y primer molar. A razón de dos fijaciones por hemimaxilar, uno anterior subperióstico con anclaje malar en la cigoma y el posterior más intraóseo transcigomático. En cuanto a la técnica quirúrgica, explicó, que el abordaje inicial es una incisión transcrestal típica, algo hacia paladar buscando más espesor tejido blando, es decir para conseguir más encía queratinizada hacia vestibulo. Con descarga vestibular en distal, a nivel de los segundos molares para facilitar la elevación un amplio colgajo vestibular. Donde el área a insertar este alejada de las zonas de incisión de abordaje y además tener más facilidad de acceso al fascículo adiposo de Bichat. El despegamiento debe ser completo hasta la espina nasal, se debe identificar la salida de los nervios infraorbitarios, descubriendo lo más posible el hueso malar. La férula-guía es de hemimaxilar, es decir una por cuadrante. Ha de estar más inmóvil posible, con cuatro puntos de apoyo: dos subnasales, uno crestal-distal y otro submalar. Ambas guías compartirán los dos apoyos subnasales, garantizan y verificando este hecho, la correcta planificación. Además, estas férulas-guía están diseñadas para que las fresas sean refrigeradas con irrigación y con ventanas de verificación de la ubicación de cada implante. Sucesivamente se insertan en una hemimaxilar o cuadrante. Retirando la férula-guía del primer “campo” quirúrgico, para insertar y fijar la otra férula-guía en el otro cuadrante, usando como se ha dicho los mismos anclajes subnasales, procediendo a insertar una vez estabilizada, las fijaciones contralaterales determinadas. Destacó que, con esta técnica, además de la precisión, se reduce el tiempo quirúrgico ostensiblemente pasando de 4 horas de intervención a un máximo de hora y media. Solo usando sedación consciente en vez de la necesidad de anestesia general en las técnicas
Te lo perdiste: Rui Figueiredo
WEBINAR “Formación SECIB” “Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar” Dr. Rui Figueiredo ¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos Tras la cita de Córdoba en el exitoso congreso anual de SECIB (ver crónica en la página web de SECIB On Line) se reinicia el ciclo de conferencias On Line de “SECIB Formación”. En esta ocasión el 19 de octubre a las 21 horas la Dra. Berta García Mira de SECIB presento a el Dr. RUI FIGUEIREDO, que habló de las “Complicaciones asociadas a procedimientos de elevación de seno maxilar”. Tema muy interesante dada su repercusión en la práctica diaria, explicando en parte el éxito de convocatoria de esta “webinar on line”. Por otra parte, este éxito habría que achacarlo al carisma y poder de convocatoria que ya atesora el Dr. Rui Figueiredo. Por todo ello congregó un importante número de inscritos y asistentes en directo, consiguiendo hasta ahora el “récord” en cuanto a número de asistentes entre las distintas ediciones en este ciclo de “webinarios” programados por “Formación SECIB”. Todo un acierto. El Dr. Rui Figueiredo que ha sido miembro de la junta directiva de SECIB, es Doctor en Odontología, Máster de Cirugía e Implantología Bucal por la Universidad de Barcelona. Especialista en Cirugía Oral en Portugal. Profesor Agregado de Cirugía Bucal y Coordinador del Máster de Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial en Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud en la Universidad de Barcelona. Desplegando una gran actividad científica, reconocida en la importante producción investigadora que atesora. Comenzó su presentación agradeciendo a SECIB y a la Dra. Berta García su implicación en la formación en calidad con la cirugía Bucal. Y comenzó afirmando que: “No se debería iniciar un procedimiento quirúrgico, si no se sabe enfrentar a sus posibles complicaciones …” Explicó que en cuanto a las técnicas de regeneración ósea guiada en el maxilar que conocemos como “elevación de seno” existirían dos técnicas clásicas que se diferencian en relación con el tipo de abordaje: Abordaje Trascrestal: usando distintos instrumentos “elevadores” “compactadores” bien rotatorios o manuales y a través del reborde alveolar en su “cenit”, conseguir hacer espacio debajo de la membrana del seno para introducir bio material o injerto autólogo que permita colocar los implantes programados. De esta técnica resalta que la tasa de éxito y supervivencia de los implantes colocados baja si existe menos de 5 mm de tejido óseo residual. Y por tanto está indicada cuando al menos existen estos 5 mm de tejido óseo residual y buscamos una ganancia de 2 o 3 mm. Abordaje Lateral: esta técnica se realiza abriendo una “ventana” lateral alta en la zona del fondo de vestíbulo intraoral a través de un colgajo de espesor total, a una altura del maxilar apropiada determinada e identificada con CBCT. Se realiza mediante osteotomía con distintos tipos de instrumentos según preferencias. Separando, despegando, elevando la membrana del seno a fin de conseguir espacio para el rellenado con bio materiales o con tejido óseo autólogo. Indicada cuando el espesor de tejido óseo residual es menor de 5 mm o en otras conveniencias del cirujano o necesidades de rehabilitación. El seno maxilar, según explica Rui, es el sitio ideal para hacer regeneración ósea (RO), donde las condiciones son excelentes para que el tejido óseo regenere, pero no está libre de complicaciones, clasificándolas en: 1. Complicaciones Intraoperatorias, se manifiestan durante el procedimiento. 2. Complicaciones Postoperatorias inmediatas al de pocas horas de haber realizado y finalizado el procedimiento operatorio. 3. Complicaciones Posoperatorias tardías que se desarrollan al de unos días o incluso semanas tras finalizar el procedimiento. Complicaciones Intraoperatorias: Según explica, la complicación más prevalente durante las maniobras de o bien osteotomía o bien de despegamiento es la Perforación de la membrana sinusal. Dio claves para poder predecirlas, indicando factores que favorecería la perforación … como son el uso de fresado de demasiado agresivo, la existencia de septos sinusales enseñando a identificarlos, recomendando evitar empezar a despegar en su proximidad. Identifico también como riesgo de perforación la existencia de altura ósea residual ósea mínima, aconsejando ser muy cuidadoso. Aconsejó que al despegar la membrana se debe empezar por los puntos más sencillos y accesibles dejando los septos para el final. Consiguiendo con el despegue previo lejano a la zona del septo que la membrana sea más laxa y flexibilidad evitando que la tensión de la membrana favorezca su perforación. Otro de los factores favorecedores sería el espesor de la membrana tanto por exceso como por defecto. Para disminuir el riesgo de perforación recomienda entre otras técnicas de osteotomía, a la hora de hacer “la ventana” en la pared ósea, el uso por ejemplo de tecnología piezoeléctrica. En caso de usar instrumentos rotatorios como la “pieza de mano” quirúrgica recomienda usar fresas de diamante de grano fino cuyo corte es menos agresivo y más paulatino. Pero entre estas, aconseja de forma especial el uso de los “rascadores de hueso manual desechables de un solo uso” para hacer este acceso de la ventana al seno, permitiendo una osteotomía más progresiva, además con esta técnica permite “recolectar” hueso autólogo para injertar. Al hacer la separación con las “cucharillas de elevación” recomienda su uso por la parte “roma” y siempre estar en contacto con la pared ósea interna del seno, disecando o despegando sin empujar la membrana. De todas formas, concluye que la perforación de la membrana NO es motivo para “abortar” el procedimiento, ni determinante a la hora influir en el fracaso o éxito del tratamiento. Siempre y cuando sepamos cómo manejarnos ante esta situación. Así describió como se puede solucionar. Primero, una vez producida la perforación hay que evitar seguir despegando por la zona próxima a esta. Hay que seguir despegando, pero por otra zona más alejada, que permita reducir la tensión de la membrana, que hará que el área perforada se reduzca en sí mismo aprovechando su el efecto elástico por un lado y por la pérdida de tensión por otro. Aconsejando el uso de una membrana reabsorbible de colágeno ante una perforación.
Te lo perdiste: Javier Herrera
WEBINAR “Formación SECIB” “Uso de la cirugía guiada para mejorar el éxito de los tratamientos” Dr. Javier Herrera Briones ¡¡Te lo perdiste!! … te lo contamos En el ciclo de “SECIB Formación” el 22 de junio se presentó la sexta webinar de este año 2023 y vamos a una por mes, repito. Si te las has perdido, puedes acceder a los resúmenes en la página web de SECIB. SECIB vuelve a presenta un tema de máxima actualidad con relación a la revolución tecnológica que supone la Digitalización, como son los desarrollos que permiten actualmente flujos digitales de trabajo tanto en el modo “Chairside” como en el modo “Labside”. El Dr Javier Herrera Briones nos habló del “uso de la cirugía guiada para mejorar el éxito de los tratamientos” en cirugía. Presentado por la Dra. Amparo Aloy Prosper de la Universidad de Valencia por parte de SECIB. El Dr. Javier Herrera Briones es Doctor en Odontología por la Universidad de Granada, Máster cirugía bucal y Profesor del Master de Cirugía bucal e implantología de la U de Granada desde 2005. Socio de la Sociedad Española de Cirugía Bucal (SECIB). Empezó su presentación agradeciendo la invitación y el esfuerzo de formación que realiza SECIB en pro de la cirugía bucal en Odontología. Explicó lo que aporta la cirugía guiada (CG) en relación a precisión con la planificación, mejor aprovechamiento del hueso, mayor control del acto quirúrgico que mejora el posoperatorio mejorando la calidad de vida del paciente. Y al ser menos agresiva reduciendo efectos secundarios, efectos no deseados o complicaciones, sobre todo en los pacientes más comprometidos. Favorece la provisionalización y el diseño de antemano más adecuado de la prótesis, en cuanto a su biocompatibilidad o dicho de otra forma permitiendo hacer un diseño de esta más “biofavorable”, dada la planificación previa. Para ello la Cirugía Guiada nos va a exigir un trabajo previo: PLANIFICACIÓN en flujo Digital Está debe ser muy precisa, ya que la CG con férulas va dar poco “Margen de rectificación”, es cirugía guiada estática. Está todo el proceso planificado de antemano y esta todo el material a usar sean férulas dento-soportadas, mucho-soportadas o osteo-soportadas confeccionado de antemano según la planificación. Destacó que la CG es para quien sabe hacer cirugía “a mano alzada”. Subraya que se requiere experiencia y una adecuada formación en cirugía. Considera que es preferible levantar colgajo aun cuando la férula sea Dento-soportada. Considera la férula quirúrgica Dento-soportada como la más fiable. Es decir, que es falso pensar que está indicada para el odontólogo que NO tiene experiencia en cirugía. Sino todo lo contrario, la CG requiere de una gran experiencia en cirugía, dado que en algunos casos deberá tener la capacidad para solucionar los contratiempos que vayan surgiendo. Destacó que se deben planificar los implantes de una forma “protésicamente Guiados”, y mostró como en un 70% de las “perimplantitis”, es decir en la mayoría de los problemas con implantes, se deben considerar como Yatrogenia. Debido a colocar los implantes de una forma NO adecuada. A la pregunta de Cuándo hacer Cirugía Guiada, presento distintas indicaciones y concluyó que se debería hacer SIEMPRE. Al menos, siempre hay que hacer una muy buena planificación aprovechando lo que nos aporta el flujo digital, que será lo que nos ponga en el camino del ÉXITO, y luego decidir si se hace cirugía guiada con férulas o no. Sobre todo, hay que tener en cuenta que el coste beneficio merezca la pena. Presentó dos casos clínicos de inserción de implantes con CG. Uno de inserción de implantes múltiples en sectores medios y otro de inserción de implante unitario, donde la exigencia es máxima por ser en sector anterior. Dando toda la importancia a la planificación del proceso a fin de conseguir el éxito, consiguiendo un diagnóstico preciso del problema, una ejecución terapéutica adecuada y fiable sin sorpresas con las férulas quirúrgicas, efectiva y precisa que nos permita definir un pronóstico de éxito adecuado. Definiendo resultado de ÉXITO no solo a corto plazo sino a medio y largo plazo. En términos de EXITO que ya se definieron en anteriores presentaciones webinar (ver crónica de la webinar del Dr. J Toledano). Demostró como el flujo digital permite determinar y detectar mejor las condiciones que presenta el paciente en su boca, detectando las necesidades de mejora y acondicionamiento previo del ambiente bucal, sobre todo a nivel biológico. Que va a predecir el resultado en éxito. Mostró como la planificación permite determinar las necesidades y la posición de las fijaciones más optima en cada caso, mostrando la necesidad de tratamientos previos de acondicionamiento. Y como la CG junto con la experiencia del cirujano permite conseguir precisión a la hora de poner en práctica la planificación, haciendo todo el proceso predecible. Agradezco de manera especial la honestidad de Javier al reconocer y presentar datos que demuestran que, en la mayoría de los problemas en los tratamientos con implantes a medio y largo plazo, es decir más de un 70% de las perimplantitis, se deben a factores YATROGENICOS. Esto es precisamente lo que se intenta minimizar con las planificaciones previas. Mas facilitado y favorecido con la actual tecnología digital y con la ejecución de la inserción de las fijaciones (implantes) con CIRUGIA GUIADA con Férulas prostodonticamente planificadas. YATROGENIA NO es lo mismo que NEGLIGENCIA. En el tiempo de debate resaltó también que es necesaria pasar una curva de aprendizaje. Animando a empezar con casos sencillos e ir poco a poco familiarizándose con los distintos softwares de planificación. Pero siempre, siempre, siempre …. Siempre este tipo de tratamientos requiere de un hábito y formación quirúrgica previa contrastada. Así terminó animando a la concurrencia a no perderse en próximo congreso SECIB en Córdoba, en septiembre donde se abordarán ampliamente estos temas. Siendo un foro de lujo para el debate y para acumular todo tipo de experiencias en cirugía. En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, con una interesantísima presentación del Dr. Javier Herrera Briones perteneciente a la Universidad de GRANADA, otro de
Te lo perdiste: Jorge Toledano
¡Te lo perdiste! ….. te lo contamos En el ciclo de “SECIB Formación” el 20 de abril se presentó la cuarta webinar de este año 2023 y vamos a una por mes. Esta vez SECIB presenta un tema de máxima actualidad como es el manejo del proceso denominado “Perimplantitis”. Con uno de los grupos de cirugía bucal más pioneros y punteros de nuestro mapa científico, que además es parte de la esencia de nuestra sociedad científica, como es el grupo de la Universitat de Barcelona. En esta ocasión el Dr. Rafael Flores Ruiz miembro del comité científico de SECIB presentó al Dr. Jorge Toledano Serrabona. El Dr. Toledano Serrabona es Graduado en Odontología con Master en Cirugía Bucal e Implantología Bucofacial, Doctor en Medicina e investigación Traslacional, investigador del Instituto de Investigación Biomecánica de Bellvitge, profesor asociado de Cirugía Bucal y Anestasia Odontológica de la Universitat de Barcelona, profesor del Master de Cirugía Bucal e implantología Bucofacial en esta misma universidad. Es Socio de SECIB y de la European Associaton for Osseointegration (EAO). HA publicado diversos artículos relacionados con la implantología y la cirugía bucal. Y su práctica clínica privada es exclusiva en implantología y cirugía bucal. Su sólida formación está avalada por sus maestros entre los que destaca Dr. Gay, Dr Arnabat, Dra. Sanchez, Dr Valmaseda y Dr Figueiredo, entre otros. Según explica en el resumen de su ponencia, las enfermedades periimplantarias se clasifican en mucositis perimplantaria y periimplantitis. Siendo ambas entidades inflamatorias inducidas por placa bacteriana que afectan a los tejidos que rodean los implantes dentales. En la periimplantitis, a diferencia de la mucositis, los signos inflamatorios se asocian a una pérdida ósea progresiva. Si bien un tratamiento no quirúrgico suele ser suficiente para la remisión de la mucositis periimplantaria. La periimplantitis, según Jorge, requiere de un enfoque quirúrgico adicional La frecuencia del uso de las rehabilitaciones implanto soportadas hace que la prevalencia de este tipo de procesos sea alta y salvo que consigamos las claves para la prevención, seguirá en aumento. Por ello la importancia de los estudios sobre este síndrome de afectación inflamatoria y de ahí la importancia de la programación por parte de SECIB de esta presentación y el encargo al Dr. Jorge Toledano perteneciente al grupo de la Universitat de Barcelona, tan en los “genes” de SECIB. En su presentación el Dr. Jorge Toledano distingue entre el concepto de supervivencia de estas rehabilitaciones y el éxito de estos tratamientos de rehabilitación. Siendo conceptos que se deben tener presentes en el manejo de los problemas suscitados, ya que una vez iniciado el proceso inflamatorio se ha perdido la característica de ÉXITO de la rehabilitación, moviéndonos en términos de SUPERVIVEVENCIA de la misma. Por ello la importancia de la prevención de la inflamación de los tejidos peiimplantarios y de la periimplantitis. Bajo la máxima de que “el mejor tratamiento es el que NO hay que realizar”. Definió el termino periimplantitis como un proceso crónico con pérdida del tejido óseo de soporte de al menos 3 mm en una prueba radiográfica, acompañado de proceso inflamatorios en los tejidos circundantes. La define como una patología “sitio-especifica”, dado que en un mismo paciente se puede dar en uno o varios implantes y en otros no, en la misma rehabilitación. Así como en rehabilitaciones distintas en la misma cavidad oral. No estando claro los parámetros etiológicos o factores predisponentes, siendo estos temas de la actualidad en muchos de los estudios de las distintas sociedades y grupos científicos, involucrando cada vez nuevos parámetros como factores involucrados. De ahí la necesidad, si se quiere tener ÉXITO, de estar al día tanto de lo que se publica como de lo que se genera en los distintos foros científicos. Destaca que el patrón de progresión en la evolución del proceso no es lineal y tiene momentos aceleratorios, como a brotes. Resaltando esta característica como distintiva y diferenciadora en su etiopatogenia con las enfermedades periodontales en general y la periodontitis en particular. Define el Tratamiento de la inflamación periimplantaria y periimplantitis como un tratamiento Secuencial. Iniciándose con el control y eliminación de placa, así como la Identificación y Control de los Factores de riesgo. Según destaca Jorge Toledano, el Tratamiento No quirúrgico necesario inicialmente, no va a ser suficiente en la mayoría de los casos de la periimplantiits establecida, para resolver el problema. Necesitando de una segunda fase quirúrgica a fin de reestablecer las condiciones necesarias para la regeneración de los tejidos, reduciendo la bolsa perimplantaria y recuperando las condiciones de salud de los tejidos. ¿Cuándo realizar tratamiento quirúrgico? siempre en un paciente colaborador, previa correcta información a fin de que no se generen falsas expectativas. Dependiendo de la situación de perdida y teniendo muy en cuenta la anatomía de los defectos generalizados … Bien con técnicas regenerativas o con técnicas resectivas. Destaca factores como el tipo de tejido circundante, posición de implante y el compromiso estético a la hora de realizar este tipo de técnicas, sobre todo en las técnicas resectivas. Describió los tipos de tratamientos quirúrgicos: Cirugía de acceso: con esta técnica solo se desbrida. Mediante una incisión intrasucular se elimina el tejido de granulación, descontaminando el implante. El Proceso de descontaminación del implante es importantísimo si se quiere garantizar el restablecimiento de la salud tisular periimplantaria. Pero en la actualidad estas maniobras de descontaminación no están del todo estandarizada o consensuada, respecto a que técnica es mejor. Jorge explicó que existen técnicas mecánicas, químicas y otras tan novedosas como el Laser, terapias fotodinámicas o baño electrolítico, etc. El objetivo de estas es la eliminación del Biofilm. No garantizándose la absoluta descontaminación, necesitando del uso de varias de ellas complementándose. Resalta que aun así tampoco existe ningún método que garantice la descontaminación completa. La reevaluación de resultados conseguidas con esta técnica se debe realizar a los dos o tres meses. Destacando que las reevaluaciones a medio plazo, entre 3 y 5 años es francamente bajo en cuanto al mantenimiento en salud. La Cirugía Resectiva con reposición apical de los tejidos con osteotomía
Diálogos SECIB Dr. José Luis Gutiérrez
Te lo perdiste: Berta García Mur
“Combinar la tunelización con el injerto de tejido conectivo: una fórmula predecible” Dra. Berta García Mur En el ciclo de “SECIB Formación, sociedades amigas” el 23 de marzo se presentó la tercera webinar de este año 2023, otra vez SECIB en colaboración con SEPA, buscando sinergias con sociedades afines alrededor de objetivos comunes en relación con la formación en excelencia en cirugía bucal. En este caso en el territorio mucogingival, territorio donde SEPA desarrolla su actividad quirúrgica y sobre todo en “microcirugía” y “cirugía plástica gingival”. En esta ocasión la Dra. Berta Garcia Mira de SECIB presento a la Dra Berta García Mur miembro de SEPA. La Dra Berta Garcia Mur es profesora de la UIC en Barcelona, con practica privada en Terrassa. Presento una “combinación o fusión” de técnicas de cirugía periodontales para conseguir unos resultados más predecibles a la hora de reparar problemas de recesión mucogingival Inicialmente definió lo que es una recesión gingival, su etiología en relación con el biotipo, cepillado inadecuado, bruxismo, malposición y Iatrogenia entre otros. Explicando la clasificación de Cortellini que es la que se aplica actualmente que divide los casos en: RT1 cuando no hay perdida ósea interproximal solo vestibular, RT2 cuando existe perdida ósea interproximal y RT3 cuando la perdida ósea interproximal es mayor que la vestibular. Siendo las RT1 y RT2, las situaciones en que este tipo de técnicas quirúrgicas están indicadas y donde los resultados son verdaderamente predecibles, según explicó. Definió un árbol de decisiones en relación con distintos factores, donde además de la etiología de estas, destaca la altura de la recesión y la profundidad o la existencia de escalón en los dientes. No perdonando en ningún caso una terapia de desinflamación previa gingival con terapia higiénica. Además, siempre antes de iniciar la técnica quirúrgica, eliminar la placa previamente con alisado y pulido de la superficie dental. No aconseja el uso de ácido acético por no aportar beneficios. Aconseja el paladar como zona donante de tejido conectivo, cerrando la incisión con sutura continua en “X”. Reservando las zonas de la tuberosidad por el mayor grosor de este, para recolectar tejido conectivo para conseguir volumen en zonas pónticas. Describió las fases de su técnica en un orden de secuencia que considera relevante para reducir al máximo el tiempo quirúrgico por el bien del paciente, de la viabilidad del colgajo y del operador. De esta forma primero se debe preparar el lecho receptor, haciéndola tunelización de la zona receptora. Segundo: ir a la zona donante y hacer la toma de tejido conectivo, manipulado el injerto para eliminar aquello que pudiera estorbar como restos epiteliales si lo tuviera o exceso de grasa de zonas profundas. Tercero: estabilizar dicho injerto en el colgajo “en sobre” realizado en la zona receptora, usando sutura adecuada que por un lado estabiliza escrupulosamente el injerto al colgajo y por otro elevar dicho colgajo sobre la zona cervical de los dientes tanto como lo permita. La Dra. Garcia Mur subraya y resaltar la importancia de la estabilización conseguida, en cuanto a la supervivencia del injerto y en cuanto a la predictibilidad en el éxito de esta técnica. Por eso el tipo de sutura es crítica. Describió una técnica de sutura apoyándose en insertos de composite en las zonas interproximales de los dientes a la altura de los puntos de contactos, para conseguir anclajes de está a fin de conseguir más capacidad de estabilización a la hora de elevar el colgajo a las zonas óptimas (Técnica Hurzeler y Zhur). Una vez terminada la parte más teórica de su presentación. Desplego y mostró distintas situaciones en otros tantos retos, tanto en situaciones clínicas RT1 como RT2, donde fue resolviendo las distintas situaciones con este tipo de técnica. Tras su presentación, se pasó al turno de preguntas donde se habló de la preparación preoperatoria del paciente donde explicó que indica en todos casos profilaxis antibiótica preoperatoria en este tipo de cirugía, describió los cuidados posoperatorios donde es crítico el reposo de la zona adecuando la dieta, se comentó el uso de LASER en cirugía periodontal y sobre todo se habló sobre el control de las distintas morbilidades y complicaciones de esta técnica. Como es el caso de la hemorragia posoperatoria, sobre todo en la zona donante palatina, donde hace énfasis en que el paciente no puede abandonar el gabinete si no se ha conseguido hemostasia completa. En definitiva, otro acierto de programación por parte de SECIB, moderada estupendamente por nuestra Berta Garcia Mira, con una didáctica presentación de Berta Garcia Mur por parte de SEPA. Un acierto seguir con estas sinergias con sociedades científicas afines, que permiten “sumar” en cuanto a la mejora en formación en cirugía, tanto en los tratamientos quirúrgicos como en sus indicaciones. En este sentido, para el próximo mes de abril para el día 20 y a las 21h en formato de exposición breve con debate y como ya esta siendo costumbre está programada otra webinar en “formación SECIB”. Contaremos con la colaboración del Dr. Jorge Toledano Serrabona que nos hablara sobre su experiencia en el “Tratamiento quirúrgico de las enfermedades periimplantarias”. Interesante asunto, por ser procesos y situaciones que desgraciadamente nos estamos encontrando demasiado frecuentemente, ante los que en muchos casos tenemos que dar alguna solución, además de la explantación. ¡¡Para no perdérselo!! Fdo Dr A. de Juan y Galindez
Diálogos SECIB: Dr. David Gallego Romero
